Per jaar bezoeken ongeveer 12.000 kinderen de spoedeisende hulp vanwege een licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH). In ongeveer 90% is er sprake van een ongecompliceerd beloop en bij 10% zijn er intracraniële (hersenzwelling) complicaties waarvan slecht 1,1% neurochirurgie interventie behoeft.
De zorg voor kinderen met LTH is vastgelegd in de CBO richtlijn ‘Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel’ uit 2010. De werkgroep had zich als doel gesteld om alle patiënten te detecteren met een intracranieel hersenletsel dat potentieel risico op mortaliteit of morbiditeit oplevert en daarom extra bewaking of neurochirurgische interventie behoeft. De gouden standaard hiervoor is tot op heden het beeldvormend onderzoek met een CT-scan van hoofd/hersenen. In deze richtlijn zijn criteria vastgesteld bij welke patiënten met LTH een CT-scan moest worden gemaakt om intracranieel hersenletsel uit te sluiten, en bij welke patiënten daarvan kon worden afgezien, omdat het risico op intracraniële complicaties op klinische gronden als laag kon worden geclassificeerd.
Drie leeftijdscategorieën
De richtlijn onderscheidt drie leeftijdscategorieën, namelijk 0 tot 2 jaar, 2 tot 5 jaar, en 6 jaar en ouder. Ondanks de zorgvuldige en multidisciplinaire ontwikkeling van de richtlijn blijkt deze in de dagelijkse praktijk niet altijd eenduidig toepasbaar te zijn. De criteria voor het al of niet verrichten van een CT-scan zijn voor verschillende uitleg en interpretatie vatbaar. Het aantal bij kinderen verrichte CT-scans is in de afgelopen 10 jaar wereldwijd sterk toegenomen. Ook voor de indicatie LTH worden substantieel meer CT-scans gemaakt, terwijl er niet meer traumatische intracraniële afwijkingen worden gevonden.
Evaluatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk heeft recent plaatsgevonden. In een prospectieve multicenter studie uitgevoerd in 6 algemene ziekenhuizen in de regio Noord West Nederland werden 1.002 kinderen geïncludeerd. Hiervan werden 688 (69%) kinderen behandeld volgens de richtlijn en kregen 44% van de kinderen een CT-scan. Bij 13% van de CT-scans werden afwijkingen gezien, waarvan 6,3% beschouwd werden als klinisch relevante afwijkingen. Een onderverdeling van het aantal CT-scans per leeftijdscategorie bedroeg respectievelijk 19% (0 tot 2 jaar), 48% (2 tot 5 jaar) en 63% (6 jaar en ouder). Het percentage normale CT-scans bedroeg 79% (0 tot 2 jaar), 87% (2 tot 5 jaar) en 89% (6 jaar en ouder). De risico’s van teveel onnodige CT-scans zijn tweevoudig. Ten eerste, is aangetoond dat er een verhoogde kans is op het verkrijgen van een hersentumor na een CT-scan van hersenen/hoofd. Ten tweede is er een risico op toevalsbevindingen, hetgeen een medisch ethisch dilemma kan veroorzaken.
De huidige richtlijn dient te worden gereviseerd. Na implementatie van de richtlijn heeft er, tot voor kort, geen evaluatie van deze richtlijn in de klinische praktijk plaatsgevonden. Twee studies laten nu zien dat de criteria voor het al dan niet verrichten van een CT-scan in de praktijk slecht worden toegepast (Niele N, et al. Acta Paediatr 2018) en bij toepassen van deze criteria er inderdaad zeer veel CT-scans worden gemaakt (Niele N, et al. Acta Paediatr 2019).
Nicky Niele, Marlies van Houten, Frans B. Plötz
- Dijk KGJ van, Brand PLP, Plötz FB. Richtlijn voor licht traumatisch hoofd/hersenletsel bij kinderen is aan revisie toe. Praktische Pediatrie 2016;28-33
- Niele N, Willemars L, van Houten M, Plötz FB. National survey on managing minor childhood traumatic head injuries in The Netherlands shows low guideline adherence and large inter-hospital variations. Acta Paediatr 2018;107:168-9
- Niele N, van Houten MA, Boersma B, Biezenveld M, Douma M, Heitink K, ten Tusscher GW, Tromp E, Goudoever JB, Plötz FB. Multi-centre study found overuse of computed tomography scans in children with a minor head injury. Acta Paediatr 2019;
