Uit pas ontwikkelde referentietabellen en curves kunnen anesthesiologen aflezen wanneer de bloeddruk van een kind onder narcose te laag is. Het risico op hersen- of orgaanletsel door narcose wordt hierdoor verkleind. De referentiewaarden zijn ontwikkeld door onder anderen Jurgen de Graaf en Wietze Pasma.

In Nederland krijgen jaarlijks meer dan honderdduizend kinderen narcose voor een operatie of diagnostische procedure. De narcose kan noodzakelijk zijn voor grote operaties aan bijvoorbeeld darmen of rug, maar ook voor kleinere operaties zoals het knippen van amandelen of een liesbreuk. Steeds vaker worden ook vervelende of beangstigende onderzoeken onder narcose verricht, zoals een kijkonderzoek van de maag en darmen of een MRI-onderzoek. Zo worden kinderen niet te veel te belast of getraumatiseerd.

Anesthesie is tegenwoordig erg veilig en ernstige complicaties komen zelden voor. Toch zijn medicijnen die tijdens een narcose gebruikt worden zeer krachtige en potentieel gevaarlijke geneesmiddelen. Het zijn bijvoorbeeld anesthetica(1) die in hoge dosis worden toegediend, zodat de chirurg of andere behandelaar de noodzakelijke operatie of procedure kan uitvoeren zonder dat de patiënt zich hier bewust van is. Ook worden sterke pijnstillers (opiaten), epidurale of lokale zenuwblokkades toegediend waardoor de patiënt geen pijn ervaart tijdens de operatie.

Autoregulatie

Normaliter regelt het lichaam automatisch de meest elementaire dingen zelf zoals ademhaling, bloeddruk en hartslag, om in leven te blijven. Tijdens de narcose wordt echter een aantal zelfregulerende functies van het lichaam uitgeschakeld door de krachtige anesthetica, waardoor onder meer de bloeddruk en hartslag tijdens een narcose kunnen dalen. Daarom bewaakt de anesthesioloog de lichamelijke conditie van de patiënt, stuurt de anesthesiediepte en de narcosediepte continu bij en zorgt ervoor dat de patiënt de ingreep niet bewust ervaart door hem of haar in slaap te houden. De anesthesioloog is eigenlijk tijdens de hele operatie de balans aan het bewaken tussen de diepte van de anesthesie en het functioneren van het lichaam. Is de anesthesie te diep, dan kan de bloeddruk te laag worden. Dit kan blijvende schade opleveren aan hersenen en andere organen. Is de anesthesiediepte te laag, dan bestaat het risico op awareness: de patiënt merkt iets van de operatie. De anesthesioloog houdt continu de metingen van verschillende lichaamsfuncties, waaronder de bloeddruk, nauwlettend in de gaten. Hulpmiddelen bij het bewaken van deze balans zijn de dosering van anesthesie, medicijnen of het toedienen van vocht.

Bij kinderen onder narcose is de bloeddruk afhankelijk van leeftijd, lengte en gewicht, maar tot voor kort was er geen wetenschappelijk gedefinieerde referentie waarbinnen de bloeddruk bij kinderen onder narcose moest blijven. Voorheen bepaalden anesthesiologen of de bloeddruk te laag was aan de hand van kennis en inzicht van de bloeddruk van gezonde wakkere kinderen. In 2009 wees een enquête onder kinderanesthesiologen in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië uit dat de definitie van een lage bloeddruk bij een peuter geen vast gegeven was, maar zelfs kon variëren tussen de 30 tot wel 80 mm Hg. Met ons onderzoek Reference Values for Noninvasive Blood Pressure in Children during Anesthesia hebben we de grenswaarden bepaald voor de bloeddruk van kinderen onder narcose.

Groeicurve

We hebben aansluiting gezocht bij methoden die gebruikt worden bij de beoordeling van de groei van kinderen: de zogenoemde groeicurves (2). Een groeicurve is een concept van lijnen in een grafiek waarbij de lengte en het gewicht van een kind worden afgezet tegen die van een grote referentiegroep. De middelste lijn in deze grafiek geeft de gemiddelde lengte aan. Niet elk kind is gemiddeld, daarom geven de twee lijnen erboven en eronder de uiterste grenswaarden aan waartussen de lengte van gezonde kinderen zit. Kinderen die onder of boven de grenswaarden scoren, zijn niet per definitie ziek, maar het geeft aanleiding om het kind te onderzoeken op afwijkingen en ziekten. Deze groeicurves zijn ontwikkeld op basis van de gegevens van heel veel gezonde kinderen in een bepaalde populatie en worden onder andere door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gebruikt.

Het lijnenconcept uit de groeicurve op basis van gezonde kinderen hebben we gebruikt bij het vaststellen van de grenswaarde voor de bloeddruk van kinderen onder narcose. Op basis van de gegevens in een internationale database met meer dan honderdduizend verslagen van narcose hebben we tabellen en curves opgesteld met daarin lijnen voor gemiddelde, een te hoge en een te lage bloeddruk onder narcose die gerelateerd zijn aan leeftijd, gewicht, lengte en geslacht van kinderen. Hiervoor hebben we zowel de bloeddruk tijdens de inleidingsfase als de operatieve fase gebruikt, waarbij we in beide periodes van ieder kind de gemiddelde bloeddruk hebben bepaald. Uit ons onderzoek blijkt dat er geen grote verschillen zijn in de bloeddruk bij kinderen tussen de verschillende fases van anesthesie.

In de toekomst willen we een model maken op basis waarvan we het bloeddrukverloop tijdens de narcose per kind kunnen voorspellen en kijken of de anesthesioloog kan helpen met het controleren van de lichaamsfuncties van het kind.

In een volgend onderzoek willen we bestuderen welke kinderen een te hoge of te lage bloeddruk hebben en of dit geassocieerd kan worden met andere eigenschappen van het kind en klinische uitkomsten, zoals opname op de intensive care of een verlengde opnameduur in het ziekenhuis. In de toekomst willen we een model maken op basis waarvan we het bloeddrukverloop tijdens de narcose per kind kunnen voorspellen en kijken of de anesthesioloog kan helpen met het controleren van de lichaamsfuncties van het kind.

Leidraad

De huidige door ons ontwikkelde bloeddrukcurves bieden wij aan anesthesiologen aan als handreikingen, het zijn geen absolute grenzen waartussen elk kind moet blijven. De curves zijn te gebruiken als leidraad voor de anesthesioloog tijdens het proces van het bewaken van de conditie van de patiënt en het bijstellen van de anesthesie. Ook geeft het een basis voor verder onderzoek naar dit onderwerp en om onderzoeken onderling te vergelijken. Deze bloeddrukcurves zijn gepubliceerd in het hoogstaande wetenschappelijk tijdschrift Anesthesiology (3). De referentiewaarden zijn in te zien op www.pediatric-anesthesia.eu.

Jurgen C. de Graaff kinderanesthesioloog en epidemioloog Erasmus MC Rotterdam en UMC Utrecht, en Wietze Pasma, datamanager UMC Utrecht

(1) Zie magazine Kind en Zorg april 2013, Anesthesie bij jonge kinderen: Heb oog voor de risico’s.
(2) www.tno.nl/nl/aandachtsgebieden/gezond-leven/prevention-work-health/gezond-en-veilig-opgroeien/groeidiagrammen-in-pdf-formaat.
(3) http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2551987