Om geneesmiddelen veilig te kunnen toepassen bij kinderen en jongeren, is veel meer onderzoek nodig met jonge proefpersonen. Maar niemand wil dat kinderen blootgesteld worden aan pijn of aan het ongemak van extra ziekenhuisopnames. Gelukkig zijn er nu technische oplossingen om deze nadelen weg te nemen.
Een van de eerste dingen die medisch studenten leren van hun docent kindergeneeskunde is dat kinderen ‘geen kleine volwassenen zijn’. Daarmee wordt bedoeld dat medische kennis over volwassenen niet zonder meer van toepassing is op kinderen. Hun lichaam is nog in ontwikkeling, waardoor ziekten soms andere verschijnselen hebben en geneesmiddelen onvoorspelbare dingen kunnen doen. Een geneesmiddel kan een onverwachte werking hebben in een zich ontwikkelend lichaam. Zo komt het voor dat middelen die bij volwassenen kalmerend werken, bij kleine kinderen juist tot hyperactiviteit leiden. Ook de opname van een geneesmiddel in het lichaam, de verdeling over verschillende weefsels, de afbraak en de uitscheiding verlopen anders dan bij volwassenen. Als je de dosering alleen zou aanpassen aan het lichaamsgewicht, heeft het ene middel daardoor onvoldoende effect, terwijl bij andere middelen overdosering kan optreden. Kinderen van verschillende leeftijden zijn ook niet makkelijk vergelijkbaar. Een baby is geen klein formaat schoolkind en een schoolkind is geen kleine puber. Door verschillen in tempo in de ontwikkeling van de organen en hun onderlinge samenwerking is het hele systeem voortdurend in beweging. Dat heeft opnieuw gevolgen voor de manier waarop aandoeningen tot uiting komen, de werking van geneesmiddelen, en hun optimale dosering. Om geneesmiddelen veilig te kunnen inzetten bij kinderen en jongeren is dus wetenschappelijk onderzoek nodig bij patiënten van die leeftijd. Zonder zulk onderzoek is eigenlijk elke behandeling een beetje een experiment.
Wilsonbekwaam
Het verrichten van wetenschappelijk onderzoek bij kinderen is ethisch en juridisch problematisch. Een kind kan immers nog niet weloverwogen ja of nee zeggen op de vraag of het wil meedoen aan een onderzoek. De term die daarvoor vaak gebruikt wordt is ‘wilsonbekwaamheid’: het kind is nog niet ‘bekwaam’ om iets te willen. Die term wordt bijvoorbeeld ook gehanteerd voor mensen met een verstandelijke beperking, patiënten in coma en patiënten met dementie. Ethisch en psychologisch is er nog heel wat te zeggen over die wilsonbekwaamheid, zeker bij goed geïnformeerde kinderen die ook gewend zijn om mee te beslissen over de vakantie- of verhuisplannen van het gezin. Maar juridisch is het helder afgebakend: elk individu jonger dan achttien jaar valt als potentieel proefpersoon in de categorie ‘wilsonbekwaam’. Alleen onderzoek waar de proefpersoon zelf baat bij heeft is toegestaan. Anders moet het gaan om onderzoek waar de risico’s en de belasting voor het kind minimaal zijn.
Kinderen van verschillende leeftijden zijn niet makkelijk vergelijkbaar. Door verschillen in tempo in de ontwikkeling van de organen en hun onderlinge samenwerking is het hele systeem voortdurend in beweging.
Lat extreem hoog
Terughoudendheid en zorgvuldigheid zijn vanzelfsprekend als het gaat om medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Dat we extra voorzichtig zijn met kinderen en anderen die nog niet goed in staat zijn om de gevolgen van een keus te overzien, staat buiten kijf. Maar je kunt ook te ver gaan. In Nederland wordt bijna geen onderzoek verricht met kinderen en jongeren. Onderzoekers en toetsende instanties leggen de lat extreem hoog. Dat lijkt mooi, maar het heeft gevolgen die op zich niet ethisch zijn: de gewone behandeling wordt riskanter en het gevaar bestaat dat het onderzoek zich verplaatst naar landen met minder hoge ethische normen. Onvoldoende kennis leidt tot meer risico’s in de gewone behandeling. We weten dat daardoor jaarlijks kinderen in het ziekenhuis belanden, langer in het ziekenhuis moeten blijven en wellicht zelfs overlijden. Als dat voorkomen had kunnen worden met een simpele studie naar de opname en de uitscheiding van het middel, zijn we met onze terughoudendheid ons doel voorbij geschoten.
Ethisch
In de afgelopen jaren is er meer aandacht gekomen voor de ontbrekende kennis rond geneesmiddelen voor kinderen. Bedrijven willen dat gat graag dichten. Als een studie in Nederland geen doorgang kan vinden, is de kans groot dat het onderzoek wordt uitgevoerd in een land waar kinderen minder gemakkelijk toegang hebben tot goede zorg. Meedoen met een studie betekent daar misschien dat ouders de dokter kunnen betalen. Ethisch gezien is dat geen goede afweging. Medisch gezien is om allerlei redenen onzeker of de resultaten van zulke studies toepasbaar zijn in de Nederlandse gezondheidszorg. Het is beter als het onderzoek hier plaatsvindt. Maar hoe organiseren we dat?
Laten we de vraag eens omkeren: wat zouden ouders eigenlijk willen voor hun kinderen? Om te beginnen natuurlijk dat kinderen gezond blijven of zo snel mogelijk weer gezond worden. Als het niet anders kan, gaan ze met een kind naar het ziekenhuis. Maar hoe korter het daar blijft, hoe beter. En wat er moet gebeuren voor diagnostiek en behandeling, moet zeker voor kinderen zo min mogelijk
belastend zijn. Dat is uiteraard ook de inzet van kinderartsen en ziekenhuizen. Voor onderzoekers geldt hetzelfde. In de afgelopen jaren zijn de technische mogelijkheden voor geneesmiddelonderzoek enorm toegenomen. Bij Centre for Human Drug Research (CHDR) in Leiden hebben we daar het nodige aan bijgedragen. We hebben bijvoorbeeld de NeurCart ontwikkeld, een serie tests waarmee de effecten van een geneesmiddel op de hersenen in kaart gebracht kunnen worden zonder dat het belastend is voor de proefpersoon. We hebben ook een manier ontwikkeld om via het speeksel te bepalen hoeveel van een geneesmiddel in het bloed zit. Prikken is dus niet meer nodig.
Thuis
En de nieuwste ontwikkeling noemen we Trial@home: met een app op een tablet of smartphone en slimme elektronica meten we wat we willen weten, terwijl de proefpersoon gewoon thuis is. Een app op de smartphone stelt volgens protocol op vaste momenten een aantal vragen. De antwoorden belanden automatisch in de database. Via een sticker op het lichaam kunnen hartslag, ademhaling en andere waarden worden gemeten. Er zijn ook technische voorzieningen om thuis zonder veel moeite de hartslag te meten, het gewicht of de hoeveelheid zuurstof in het bloed. Speeksel voor de bepaling van de hoeveelheid geneesmiddel wordt met de koerier opgehaald. Wij denken dat die benadering veel kan opleveren voor de behandeling van kinderen in Nederland en daarbuiten. Ouders zullen makkelijker ja zeggen tegen een onderzoek dat thuis kan plaatsvinden waarbij hun kind niet geprikt hoeft te worden. Doordat meer kinderen van verschillende leeftijden meedoen, is de kennis die we verzamelen betrouwbaarder. We kunnen meer studies doen, omdat er juridisch en ethisch geen bezwaar tegen is. De behandeling van kinderen met geneesmiddelen is dan eindelijk goed onderbouwd.
Adam Cohen, directeur Centre for Human Drug
Research (CHDR), Pieter van Megchelen, freelance wetenschapsjournalist
Informatie Trial@home: www.chdr.nl
Informatie wettelijke eisen aan onderzoek bij kinderen:
www.ccmo.nl/nl/onderzoek-bij-minderjarigen
www.kindenonderzoek.nl
