Onder euthanasie wordt verstaan: de opzettelijke levensbeëindiging door een derde, bijvoorbeeld een arts, via een dodelijk middel op iemands eigen verzoek. Binnen deze bijdrage wordt gemakshalve ook hulp bij zelfdoding (= levensbeëindiging door betrokkene zelf via een dodelijk middel dat een derde, bijvoorbeeld een arts, hem verschaft) daaronder begrepen. Hulp bij zelfdoding als thanatische variant blijft echter verder buiten beschouwing.
In Nederland is het niet toegestaan om bij kinderen van één tot twaalf jaar euthanasie te plegen. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) stelt voor om de wilsbekwaamheid van het kind als toetsingscriterium te nemen in plaats voor de kalenderleeftijd van twaalf jaar. Gezondheidsjurist Jo Dorscheidt zet de huidige wetgeving, knelpunten en mogelijke oplossingen op een rij.
Het doden van zieke mensen op hun eigen verzoek, ook door een arts, is in Nederland strafbaar. De bewuste bepalingen in ons strafrecht stammen uit de negentiende eeuw, waarin de wetgever vooral uitging van de verplichting van de staat om het leven van mensen te beschermen. Echter, in de twintigste eeuw groeide het besef dat wat verstandige mensen voor zichzelf willen zoveel mogelijk gerespecteerd moet worden. Daar hoort bij dat de staat zich niet te veel mengt in zaken die tot de privésfeer van burgers behoren. Beslissingen over het eigen levenseinde, zo vinden we tegenwoordig, vallen binnen die privésfeer.
Na diverse ontwikkelingen in de rechtspraak, discussies onder artsen en verpleegkundigen en een jarenlang debat in de samenleving, is in april 2002 een wet in werking getreden die euthanasie in Nederland onder strikte voorwaarden toestaat. In deze Euthanasiewet is vastgelegd dat ook minderjarigen van twaalf jaar en ouder om euthanasie kunnen vragen. De Euthanasiewet zwijgt echter over euthanasie bij kinderen jonger dan twaalf jaar. Daarmee laat de wet formeel geen ruimte voor euthanasie bij deze jongere kinderen. Onlangs is de vraag opgeworpen of die keuze van de wetgever terecht is.
Toen de Euthanasiewet in het Nederlandse parlement werd aangenomen, is er weinig discussie gevoerd over euthanasie bij kinderen jonger dan twaalf jaar. Afgezien van het feit dat er weinig gevallen bekend waren, is aangenomen dat deze kinderen te jong zijn voor het nemen van zulke onomkeerbare beslissingen. Daarnaast worden kinderen onder de twaalf jaar in haast alle Nederlandse gezondheidszorgwetgeving – bijvoorbeeld over medische behandeling, medisch onderzoek of zoiets als orgaandonatie – formeel niet in staat geacht om beslissingen te nemen. De redenen voor die leeftijdsgrens in de wet komen voornamelijk voort uit inzichten binnen de (cognitieve) ontwikkelingspsychologie. Daarin wordt wel aangenomen dat het kritisch denken van kinderen meestal pas rond de twaalf jaar tot ontwikkeling komt.
België
In België, waar sinds september 2002 eveneens een euthanasiewet geldt, is in 2014 besloten om de leeftijdsgrens van achttien jaar voor toelaatbare euthanasie uit de wet te verwijderen. Sindsdien is in België ook levensbeëindiging op verzoek van een kind jonger dan twaalf jaar formeel mogelijk, al dient een psycholoog of psychiater hierbij wel vooraf te verklaren dat de stervenswens van het bewuste kind vrijwillig en weloverwogen is. Of deze wettelijke verruiming ook tot meer gevallen van euthanasie bij minderjarigen zal leiden, wordt overigens betwijfeld. Niettemin, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) is het overwegend eens met de keuze van de Belgische wetgever en meent dat Nederland dit voorbeeld zou moet volgen.
Hoe zit het precies?
In Nederland mag een arts alleen ingaan op een stervenswens van een minderjarige van twaalf jaar en ouder als deze minderjarige begrijpt wat er met hem of haar medisch gezien aan de hand is en beseft wat hij of zij in feite van een arts vraagt. Is daarvan volgens de betrokken arts sprake, dan moet de medicus – om later geen straf te krijgen – de wettelijke zorgvuldigheidseisen naleven en, in geval de minderjarige jonger is dan zestien jaar, de instemming van de ouders van deze minderjarige verkrijgen. (Bij minderjarigen van zestien en zeventien jaar is de instemming van de ouders niet meer vereist, maar behoren zij wel bij de besluitvorming te worden betrokken.) Neemt de arts al deze regels in acht en meldt hij of zij de toegepaste euthanasie later aan de gemeentelijk lijkschouwer, zodat de zaak kan worden beoordeeld door een Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE), dan is de arts in principe niet strafbaar.
Volgens de RTE’s zijn sinds de invoering van de Euthanasiewet slechts zes gevallen van euthanasie bij minderjarigen boven de twaalf jaar bekend geworden. In al die gevallen ging het om een ernstig zieke, wilsbekwame minderjarige en handelde de betrokken arts volgens de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Omdat euthanasie bij kinderen onder de twaalf jaar buiten onze Euthanasiewet valt, zien de RTE’s dergelijke gevallen niet.
Deze gevallen komen, voor zover gemeld aan de gemeentelijk lijkschouwer, rechtstreeks bij Justitie terecht. Hoe vaak dat in de afgelopen jaren (niet) is gebeurd, is niet bekend. Rond levensbeëindiging bij jonge kinderen kent Nederland momenteel alleen een aparte regeling voor levensbeëindiging bij baby’s. Zulke gevallen moeten eveneens worden gemeld, en worden later afzonderlijk beoordeeld door een speciale commissie die Justitie adviseert over de zorgvuldigheid waarmee de betrokken arts heeft gehandeld. De genoemde regeling is per februari 2016 gewijzigd, mede omdat artsen eerder weinig vertrouwen hadden in deze commissie. Artsen vrezen vooral voor strafvervolging als zij een geval van levensbeëindiging bij een pasgeborene melden.
Wat te doen?
Of het verstandig is om ook in Nederland euthanasie voor jonge kinderen toegankelijk te maken, hangt enerzijds af van de (ethische waardering van) ervaringen uit de kindergeneeskundige praktijk, anderzijds van de verenigbaarheid daarvan met bestaande rechtsregels. Vóór meer wettelijke ruimte pleiten althans signalen van kinderartsen, ouders én kinderen die erop duiden dat onze Euthanasiewet belemmerend werkt voor de mogelijkheden om jonge, maar mentaal rijpe kinderen die met volle overtuiging zeggen dat ze dood willen – bijvoorbeeld omdat ze de heftige pijn die hun ernstige ziekte veroorzaakt niet langer kunnen verdragen – uit hun lijden te verlossen. Of het hierbij ook gevallen van kinderen van vijf of zes jaar betreft, is overigens niet aannemelijk. Hier rijst meteen al een praktisch probleem: wil de NVK de leeftijdsgrens van twaalf jaar in onze Euthanasiewet alleen verlagen – bijvoorbeeld naar acht jaar – of net als in België geheel schrappen?
Standpunt NVK euthanasie bij kinderen van één tot twaalf jaar
“De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) (…) stelt voor om (a) voor euthanasie als toetsingscriterium de werkelijke wilsbekwaamheid in plaats van de kalenderleeftijd van twaalf jaar te overwegen, en (b) voor opzettelijke levensbeëindiging te overwegen om de bestaande Regeling LZLP ook op kinderen ouder dan 1 jaar toe te passen. De eerste stap moet echter zijn dat er gericht onderzoek plaatsvindt naar de belangrijkste knelpunten bij de huidige zorg rond het levenseinde in de leeftijdsgroep één tot twaalf jaar zodat het ‘maatwerk’ beschikbaar komt waar deze kinderen recht op hebben. “In reactie op het standpunt van de NVK heeft minister Schippers subsidie vrijgemaakt voor het door de NVK gewenste onderzoek. In de zomer van 2016 komt de NVK naar verwachting met een multidisciplinair steunpunt dat normen ontwikkelt om meer duidelijkheid te scheppen in de huidige mogelijkheden en knelpunten.
Los van de vraag hoeveel kinderen na een leeftijdsverlaging wél kunnen worden ‘geholpen’, duidelijk is dat een verlaging de wettelijke belemmering als zodanig niet opheft, maar deze alleen jegens een andere leeftijdsgroep creëert. Of is ook een uitsluiting van de euthanasiemogelijkheden voor kinderen onder de acht jaar ongerechtvaardigd? Dit reguleringsaspect laat reeds zien dat alvorens nieuwe wetten te maken dan wel bestaande wetten aan te passen, duidelijk moet zijn wat daar goed aan is en van welke voor- en nadelen we ons hierbij bewust moeten zijn.
Waar de vereiste helderheid over relevante aspecten ontbreekt – en met betrekking tot euthanasie bij minderjarigen is dat vooralsnog het geval, zo bleek ook tijdens het rondetafelgesprek van 22 januari 2016 over euthanasie bij minderjarigen bij de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport – is het zaak om eerst meer kennis over het eventueel te reguleren onderwerp te vergaren. Daarbij moet hier allicht duidelijkheid komen over vragen als:
- In welke gevallen kan een euthanasiewens bij minderjarigen ontstaan en welke knelpunten kunnen zich daaromtrent voordoen?
- Hoe wilsbekwaam zijn minderjarigen onder de twaalf jaar met een stervenswens en wat bepaalt een positief oordeel daarover?
- Wat is de gerechtvaardigde positie van de ouders in de besluitvorming?
- Welke minimumvereisten moeten gelden voor de (communicatie) deskundigheid van kinderartsen?
- Valt een eventuele wetswijziging te verenigen met de huidige Euthanasiewet, maar ook met internationale verdragen inzake mensenrechten, waaronder het VN-Kinderrechtenverdrag?
Onderzoek naar deze vragen kan verhelderen in hoeverre aanpassing van de wet mogelijk of zelfs nodig is. Daarnaast ligt voor de hand dat een eventuele wettelijke ruimte voor euthanasie bij kinderen van één tot twaalf jaar, vanwege de kwetsbaarheid en afhankelijkheid van zeer jonge kinderen en de hier in het geding zijnde juridische belangen, zonder een adequaat en geloofwaardig toezichtmechanisme niet mogelijk is. Of artsen bereid zijn een dergelijke juridische voorwaarde te accepteren, valt te bezien.
Conclusie
In mei 2015 toonde het VN-Kinderrechtencomité in Genève zich kritisch over de in Nederland bij wet vastgelegde euthanasiemogelijkheden voor minderjarigen. Het VN-Comité gaf Nederland zelfs in overweging om die mogelijkheden voor personen onder de achttien jaar geheel af te schaffen. In een tijd waarin Nederland zich nadrukkelijk rekenschap wil geven van de belangen van alle kinderen bij een humaan eigen levenseinde lijkt de Geneefse suggestie weinig zinvol. Zij getuigt ook niet van een goed begrip van de zorgvuldige wijze waarop het euthanasiedebat in Nederland nog steeds wordt gevoerd. Het categorisch verbieden van euthanasie bij kinderen lijkt mij dan ook amper de goede weg. Het kritisch blijven doordenken van reguleringsopties en -argumenten rond dit thema daarentegen veel meer.
Jo Dorscheidt,
gezondheidsjurist Rijksuniversiteit Groningen
