Pijn en angst vermijden bij kinderen moet net zo’n belangrijk doel zijn als de medische verrichting zelf

0
3533
Piet Leroy

Heel voorzichtig, maar onmiskenbaar begint procedurele comfortzorg bij kinderen zich te verspreiden over Nederland. De opleiding Procedureel Comfort voor Kinderen van het PROSA Kenniscentrum brengt steeds meer zorgteams de grondige kennis bij die nodig is voor traumavrije kindzorg. Een interview met initiatiefnemer Piet Leroy: “Procedureel comfort vereist dat je weet hoe pijn, angst en focus werkt bij kinderen.”

Opgewekt meldt James (3 jaar) * zich elke maand bij het procedureel sedatie team van Maastricht UMC+, de afdeling van Piet Leroy. James is altijd goedgemutst, terwijl hij toch verdoofd gaat worden en een forse naald in zijn arm gaat krijgen om zijn medicijn toe te dienen.

Maar James weet precies wat er gaat gebeuren. Eerst verdovende EMLA-zalf op zijn armen. Dan spelen. Daarna zal die sedatiemevrouw dat watje even zachtjes in zijn neus duwen. Niet leuk, maar het is zo voorbij, hij heeft het vaak geoefend thuis. Weer even spelen en dan lekker in slaap vallen. Als hij wakker wordt, zal alles voorbij zijn. Net als de vorige keer, en net als de keer daarvoor.

Kinderarts-intensivist Piet Leroy vertelt het verhaal van James graag om duidelijk te maken waar het bij procedurele comfortzorg, medische verrichtingen zonder pijn en angst, in de kern om gaat. Niet om bellenblazen, afleiden, een virtual reality-bril opzetten, hypnose, goede informatie geven, focustaal gebruiken of sederen. Natuurlijk, dat zijn allemaal belangrijke technieken, die in bepaalde situaties goed werken maar in andere omstandigheden niet. In de kern gaat het bij procedureel comfort om vertrouwen.

Duurzame vertrouwensrelatie

“Het doel is het sturen van de individuele emotie van angst naar vertrouwen”, doceert Leroy. “Als dat vertrouwen er eenmaal is en niet wordt geschaad, zal er bijna altijd een duurzame vertrouwensrelatie tussen enerzijds het kind en zijn ouders en anderzijds de behandelaars ontstaan. James heeft een chronische aandoening, hij zal zijn leven lang deze medicijnen toegediend moeten krijgen. Maar daar hoeft hij in principe nooit last van te ondervinden.”

De boodschap van Piet Leroy bevat goed en slecht nieuws. Het goede nieuws is dat angst, pijn en stress bij kinderen tijdens medische procedures in de meeste gevallen te voorkomen zijn. Van tal van technieken zoals hierboven beschreven staat inmiddels wel vast dat ze bijdragen aan procedureel comfort, maar dan moeten zorgprofessionals deze technieken wel deskundig inzetten, consistent en professioneel, in de juiste situatie en op het juiste moment.

“Angst, pijn en stress bij kinderen tijdens medische procedures zijn in de meeste gevallen te voorkomen”

Posttraumatische stress

En daar heb je het slechte nieuws: in de praktijk gebeurt dat vaak niet. Waardoor angst, pijn en stress in de praktijk nog erg vaak voorkomt bij handelingen als bloed afnemen, een infuus aanbrengen, een maagsonde plaatsen of een blaaskatheter inbrengen. Ook dwang door zorgverleners, als reactie op verzet bij het kind, komt in de praktijk nog voor. Dit kan wantrouwen en zelfs posttraumatische stress veroorzaken. Bijna 80 procent van de kinderen met een chronische ziekte ontwikkelt angst voor opnames en medische handelingen, bijna altijd als gevolg van een eerdere traumatische ervaring in de zorg.

Hoe kan dit? Zorgprofessionals willen toch geen angst en pijn veroorzaken bij kinderen?
Leroy: “Dat klopt natuurlijk. Maar het is goed te verklaren waarom het toch gebeurt. Allereerst: in de basisopleidingen voor zorgprofessionals is nauwelijks aandacht voor procedureel comfort. De nadruk in de opleidingen ligt zozeer op het goed leren uitvoeren van de medische handelingen, dat er bij zorgprofessionals-in-spe zelfs een soort empathische blindheid ontstaat, een blinde vlek voor het discomfort bij de patiënt.”

Werkprocessen bepalend

Een tweede belangrijke oorzaak, legt Leroy uit, is dat in de ziekenhuizen de logistieke werkprocessen vaak leidend zijn bij het inplannen van verrichtingen, en niet wat uit oogpunt van comfort het beste uitkomt. “In het voorbeeld van de kleine James is het andersom: het procedurele comfort staat centraal, de logistieke werkprocessen zijn daarop aangepast. Dat is een omslag die veel ziekenhuizen nog moeten maken. Procedurele comfortzorg, het vermijden van angst en pijn, moet als een minstens net zo belangrijk doel worden beschouwd als de medische behandeling zelf.”

Leroy gebruikt graag de metafoor van de gereedschapskist. Zorgteams moeten idealiter beschikken over een goed gevulde toolbox, een ruim assortiment van strategieën en technieken, zodat bij elk kind en in elke situatie procedureel comfortzorg op maat kan worden geleverd. “Er bestaat niet één wondermiddel, zoals afleiding, hypnose, speltherapie of sedatie. Toch denkt menig zorgprofessional dat dit wel zo is. In de praktijk is het realiseren van procedureel comfort daarom nog vaak een intuïtieve, toevallige activiteit, met veel goede bedoelingen, maar zonder professionele of wetenschappelijke basis.”

Weten hoe angst en pijn werkt

Belangrijker dan kennis van afzonderlijke technieken, zegt Leroy, is dat je als zorgprofessional weet hoe pijn en angst werkt bij kinderen, en welke rol de focus van het kind daarbij speelt. “Medici en paramedici hebben de neiging pijn bij kinderen te onderschatten én zich ervan af te sluiten. Terwijl effectieve pijnbestrijding essentieel is voor goede comfortzorg. Angst en stress ontstaan als een kind zich bedreigd voelt. Als je daar niet goed mee omgaat, kan de angst groter worden en een traumatische ervaring veroorzaken.”

Het is dan niet voldoende om te weten dat je door afleiding angst kunt voorkomen, aldus Leroy. “Je moet ook doorgronden waarom dat gebeurt. Afleiden heeft alles te maken met de focus, de mate waarin een kind zich richt op datgene dat het ervaart. Richt de aandacht zich op angst en pijn, dan nemen deze toe. Andersom nemen angst en pijn af als de aandacht op iets anders wordt gericht. Maar dat bereik je niet door zomaar een beetje gek te doen of een spelletje te spelen. Om dit goed te doen moet je afleidingstechnieken gebruiken die gebaseerd zijn op wetenschappelijk inzichten rond onder meer communicatie en kinderspel.”

7P-model: zeven strategieën

Piet Leroy heeft niet allemaal zelf uitgevonden wat goede comfortzorg is, benadrukt hij. Die eer gaat naar het hele procedurele sedatieteam van het Maastricht UMC+, waar Leroy deel van uitmaakt. Dat team, verantwoordelijk voor de procedurele comfortzorg in het kinderziekenhuis, onderzocht in de afgelopen jaren wat er in de eigen praktijk wel werkte en wat niet. Honderden behandelingen werden gefilmd en geanalyseerd.

Op basis van de bevindingen ontwikkelde het team het zogenaamde 7P-model: zeven elkaar aanvullende strategieën die elk zorgteam zou moeten beheersen om procedurele comfortzorg te kunnen leveren (zie kader). Leroy: “Dit model werd vervolgens getoetst aan de expertise van vele anderen. Op die manier weten we dat het model waardevol is om in de praktijk als leidraad te dienen.”

Dit 7P-model is de basis van de nieuwe interdisciplinaire opleiding Procedureel Comfort voor Kinderen, die Leroy samen met een aantal collega’s uit andere relevante disciplines en ervaringsdeskundige ouders twee jaar geleden ontwikkelde. In deze driedaagse cursus krijgen multidisciplinaire zorgteams de kennis, skills, attitudes en technologieën aangereikt die nodig zijn voor goede procedurele comfortzorg. Tegelijk leren de teams hoe ze deze zorg in hun eigen ziekenhuis of zorginstelling kunnen invoeren en verankeren.

PROSA Kenniscentrum

Om de nieuwe opleiding te borgen en de kennis over procedureel comfort verder te verspreiden, richtte Leroy vorig jaar samen met een groot aantal geestverwanten uit verschillende disciplines vorig jaar het PROSA Kenniscentrum (www.prosanetwork.com) op. Het centrum wil een lerend netwerk worden van zorgprofessionals die procedurele comfortzorg in hun eigen omgeving gaan realiseren, vertelt Leroy.

De activiteiten van het kenniscentrum worden gefinancierd door de Charlie Braveheart Foundation. Deze stichting ondersteunt ook de organisatie van het internationale PROSA congres dat op 2 en 3 december 2021 plaatsvindt in Maastricht. Nagenoeg alle wereldexperts op het vlak van procedureel comfort bij kinderen zullen daar hun kennis delen.

Menselijke waarden

Door corona kwam de nieuwe opleiding wat langzaam op gang, maar inmiddels zijn de meerdaagse trainingen weer gestart. Leroy merkt dat het PROSA-gedachtengoed bij steeds meer mensen aanslaat. Deelnemers aan de opleiding zijn vrijwel zonder uitzondering zeer enthousiast over de inzichten die ze opdoen.

En zo ziet Leroy zijn ideaal, procedureel comfort voor elk kind in Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen, ondanks de weerbarstige praktijk, toch met kleine stapjes dichterbij komen.

Leroy: “Het is mooi om te zien als zorgprofessionals zich realiseren dat kindzorg zonder angst en pijn meestal mogelijk is. En dat de sleutel niet ligt in wondermiddelen, hocus pocus of technische hoogstandjes, maar in menselijke waarden als empathie en vertrouwen. En die zitten in ons allemaal.”

* James is niet de werkelijke naam van het kind

Kind & Ziekenhuis door journalist Pieter Hoogesteijn

Het 7P-model** in een notendop: zeven strategieën

1. Procedure evalueren: betekenis
Nagaan wat de betekenis is van de ingreep voor het individuele kind. Dit is voor ieder kind anders. De comfortzorg dus ook.

2. Preventie
Is deze ingreep nu echt nodig? Kan hij wachten, of gecombineerd worden met een andere ingreep?

3. Psychologisch-cognitieve strategieën
Verminderen of voorkomen van angst en het creëren van vertrouwen, bijvoorbeeld door afleiden of een leertaak.

4. Procedurele pijnstilling
Cruciaal voor het voorkomen van procedureel leed. Pas zonodig het logistieke wekproces aan, bijvoorbeeld op de inwerktijd van EMLA of Rapydan.

5. Procedureel proces
Maak het proces voorspelbaar en vertrouwenwekkend. Pas het logistieke werkproces aan op de comfortzorg.

6. Procedurele sedatie
Kan nodig zijn, evenals eventueel anesthesie. Let op: bepaalde sedatie-handelingen kunnen juist weer angst en stress veroorzaken.

7. Post-procedure zorg
O.a. debriefen, construeren van een juiste herinnering. Basis leggen voor de volgende keer.

** Over het 7-P model is gepubliceerd in Praktische Pediatrie, maart 2021: Van trauma naar Vertrouwen – procedurele comfort zorg als de missing link voor goede zorg, auteur Piet Leroy.

Meer info: