Vijf tips voor het informeren van kinderen over deelname aan onderzoek

Informatie voor kinderen die gevraagd worden voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek laat te wensen over. De teksten zijn lang, weinig aansprekend en zelfs voor volwassenen moeilijk te lezen. Dat blijkt uit het onderzoeksproject Targeted Informed Consent – Empowering minors in medical-scientific research van Ronella Grootens. Samen met kinderen ontwikkelde ze een stripboek met nieuwe, begrijpelijke informatie.

In veel ziekenhuizen worden kinderen en ouders geïnformeerd met patiënteninformatieformulieren (PIF’s) over medisch-wetenschappelijk onderzoek. Het gemiddelde niveau van de formulieren ligt aanzienlijk hoger dan het gemiddelde leesniveau van kinderen tussen de twaalf en zestien jaar. Meestal is de tekst zelfs moeilijker dan Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) aanraadt voor volwassenen. Bovendien bevat bijna geen enkel formulier plaatjes. Dat blijkt uit het onderzoek van Ronella Grootens. Ze vindt dit een gemiste kans, want het combineren van tekst met visuele ondersteuning zorgt voor een beter begrip, zeker bij complexe informatie. Het gebruik van plaatjes verbetert de leesbaarheid van de tekst.

Grootens onderzocht de rol die kinderen moeten, kunnen en willen spelen in het beslisproces over onderzoeksdeelname. Ze analyseerde 22 PIF’s van twee grote academische centra op leesbaarheid, lengte en visuele ondersteuning. De onderzochte formulieren waren gemiddeld vijf pagina’s lang en meer dan tachtig procent telde zelfs meer dan duizend woorden, wat de kans aanzienlijk verkleint dat ze daadwerkelijk gelezen worden. Niet verwonderlijk dus dat nogal wat kinderen en ouders zeggen dat ze de PIF’s ongelezen bij het oud papier gooien of op de poststapel laten liggen. Een serieus probleem, want zonder duidelijke informatie is het geen informed consent meer en is het de vraag of kinderen weten waarop ze hun beslissing over deelname moeten baseren.

Om dit probleem aan te pakken, heeft Grootens nieuwe informatie ontwikkeld. Het resultaat is het stripboek ‘Anne en het wetenschappelijk onderzoek naar de groeneneuzengriep’: een verhaal over het meisje Anne dat ineens ziek is en een groene neus heeft. De dokter vraagt haar om mee te doen aan een onderzoek om meer over deze vreemde ziekte te leren. In elk hoofdstuk legt de dokter een aspect van het onderzoek uit. Zo behandelt de strip concepten als ‘wat is wetenschappelijk onderzoek’, ‘toestemming geven’ en ‘bijwerkingen’, maar ook de vraag waarom we onderzoek doen met kinderen komt aan bod.

Het gebruik van plaatjes verbetert

de leesbaarheid van de tekst.

Meer dan tweehonderd kinderen van acht tot zeventien jaar hebben bijgedragen aan het ontwikkelproces. Door middel van vragenlijsten, interviews en focusgroepen leverden zij input en feedback voor elke volgende ontwikkelstap van het materiaal. Ook werd het begrip van de kinderen getest, door ze in interviews bepaalde zaken uit de strip te laten uitleggen. De strip is op dit moment al in gebruik bij meerdere ziekenhuizen en onderzoeken, en er wordt door een aantal MedischEthische Toetsingscommissies naar verwezen als informatiemateriaal voor minderjarigen.

Tips

Een volgende stap is het ontwikkelen van een bijpassend studiespecifiek formulier dat onderzoekers zelf kunnen invullen om kinderen te informeren over de inhoud van hun onderzoek. Totdat die er is, moeten onderzoekers zelf nog hun studiespecifieke PIF formuleren. Daarom volgen hier vijf tips.

Tip 1: Denk aan de doelgroep

Aansluiten op belevingswereld? “Je merkt wel echt dat het door een volwassene is geschreven.”

Het lijkt zo logisch: natuurlijk denken we eraan dat we voor kinderen schrijven. Maar als volwassenen zijn we ons niet altijd bewust wat nou precies het leesniveau en de belevingswereld van een kind zijn. Daardoor sluit de informatie vaak (onbedoeld) niet goed aan. Om die kloof tussen onderzoekers en kinderen te overbruggen, is het van belang om voor het schrijven na te denken over de beoogde doelgroep: wat is het verwachte lees- en begripsniveau, wat is hun interesse, wat hebben zij nodig bij het maken van een keuze? Zo blijkt bijvoorbeeld dat kinderen vooral graag willen weten wat er gaat gebeuren in het onderzoek, maar ook of ze ergens pijn of last van zullen krijgen. Deze vragen worden niet altijd beantwoord met de onderzoeksinformatie. De meest effectieve manier om PIF’s goed te laten aansluiten, is om de doelgroep te betrekken bij het maken ervan. Een eenvoudige methode is om de informatie te laten lezen door een paar kinderen in de leeftijd van de doelgroep. Zo filter je meteen de meest onbegrijpelijke zaken eruit en zie je of de informatie aankomt.

Tip 2: Schrijf begrijpelijke en leesbare tekst

Moeilijke woorden in een tekst? “Ik sla gewoon drie bladzijden over.”

Alweer een tip die lijkt op een open deur, maar die in de praktijk toch vaak moeilijk uit te voeren is. Uiteraard bedoelen we begrijpelijk te schrijven, maar dat is nog niet zo eenvoudig. Onderzoekers en artsen zijn namelijk getrainde lezers: elke dag lezen zij veel en complexe tekst.

Maar de gemiddelde mens leest een stuk minder en bovendien zijn kinderen deze vaardigheid nog aan het ontwikkelen. En daar zit vaak de aard van het probleem van onbegrijpelijke teksten: “People with the highest skills prepare written information for families, many of which have simple or minimum levels of literacy competency.1”

Alleen al het bewustzijn van dit verschil kan helpen om begrijpelijker te schrijven. Daarnaast kan het helpen om de leesbaarheid van de tekst te controleren met behulp van leesbaarheidsinstrumenten op websites zoals de Readability Test Tool op www.webpagefx.com. Je kunt teksten onder meer testen met Flesch Reading Ease (FRE) en Flesch-Kincaid Grade Level (FKGL). De FRE geeft een uitkomst tussen 0 en 100, waarbij 0 onleesbaar is, en 100 zeer eenvoudig te lezen. De CCMO raadt aan voor volwassenen een niveau van 65 en hoger te hanteren, dus voor kinderen mag het zeker rond de 80 liggen. DE FKGL geeft een indicatie hoeveel jaren leeservaring vereist is om de tekst te kunnen lezen. Ervan uitgaande dat kinderen rond hun zesde jaar beginnen met lezen, zou de FKGL-score voor een PIF dus rond de 6-8 moeten liggen. Uiteraard zeggen deze testen niet alles. Zo is het woord ‘gen’ heel kort, maar niet voor iedereen begrijpelijk. De testen zijn dus vooral bedoeld als handvat om een indruk te krijgen of de lezer makkelijk door de tekst kan gaan.

Tip 3: Verwijder onnodige tekst

Ook hier speelt weer het spanningsveld tussen onderzoeker en kind: wat onderzoekers of medici belangrijk vinden, kan verschillen van wat de lezer nodig vindt om te lezen. Belangrijk daarbij is dat teveel informatie en te lange tekst ertoe kan leiden dat kinderen tijdens het lezen overweldigd raken of niet eens beginnen met lezen. “Als het saai is begin ik het gewoon maar te lezen maar dan denk ik er niet echt bij na” en “Dan ben je na dertig seconden alweer vergeten wat er staat.” Het is dus doeltreffender om te selecteren welke informatie echt van belang is voor in een PIF en welke zaken eventueel in een gesprek uitgelegd kunnen worden aan kinderen die extra nieuwsgierig zijn. Als je kiest welke informatie je wilt communiceren, is de kans groter dat die ook echt aankomt.

Tip 4: Breng structuur aan in de tekst

Het structureren van informatie maakt het lezen ervan een stuk gemakkelijker. Kopjes in de tekst gebruiken we allemaal, maar ook bullet points, kaders of symbolen kunnen
de tekst overzichtelijker maken. Een bijkomend voordeel is dat ze de tekst vaak ook nog eens korter maken. Zo kan het bijvoorbeeld enorm helpen om een tabel te maken waarin
overzichtelijk staat welke handeling op welke behandeldag gebeurt. Zo heeft de lezer in één oogopslag een indruk van de procedure en belasting van het onderzoek, zonder daar
meerdere pagina’s herhalende tekst voor te moeten lezen. “Dan lijkt het ook dat het allemaal verschillende blokjes zijn, en dan denk je dat is klein dus wil je het eerder lezen.”

Tip 5: Eén plaatje zegt meer…

Een gemiste kans in veel medische informatie is het schaarse gebruik van visuele ondersteuning. Volgens de multimediatheorie van Mayer, een goed onderzochte
communicatietheorie, communiceren we met twee ‘kanalen’: een tekstueel-verbaal kanaal en een visueelbeeld kanaal. Elk kanaal heeft een beperkte capaciteit om informatie te verwerken. Komt er meer informatie binnen, dan ontstaat overbelasting die kan leiden tot
verminderd begrip. Zeker bij complexe informatie bestaat een grote kans op overbelasting. De oplossing is om beide communicatiekanalen aan te spreken, zodat er meer informatie tegelijk verwerkt kan worden. Oftewel: het gebruik van visuele ondersteuning bij de tekst kan leiden tot beter begrip. Dit bleek tijdens het onderzoek ook in de focusgroepen met kinderen: verschillende informatieboeken die zij graag lazen, waren geschreven op een volwassen leesniveau maar geïllustreerd met plaatjes, en daarmee volgens de kinderen goed te begrijpen. Een simpele test met een geïllustreerde versie van een
onbegrijpelijk formulier bevestigde dat kinderen de tekst ineens een stuk beter begrepen: “Met plaatjes weet je al gelijk waar het over gaat” en “Nu bedenk ik me ineens dat ik best wel meer wil weten over DNA enzo, het lijkt me best wel interessant.” Maar niet elk plaatje is een verbetering. Puur decoratieve plaatjes, bijvoorbeeld van een gezellige
teddybeer, voegen weinig toe voor het begrip: “Die plaatjes die hebben niks met de tekst te maken!” Een foto van een MRI-scanner of ander behandelapparaat juist weer wel. En
belangrijk is het om onderschriften toe te voegen die de illustratie of de link met de tekst toelichten: “Want alleen een plaatje is… kijk, als dit er niet staat… dan weet je nog
steeds niet echt wat het is. Je moet het wel uitleggen.” En “Daar zie je de plaatjes en dan zie je de tekst en dan heb je zin om het te lezen” of “Dan wil je er graag meer over
weten.” Bovendien maken plaatjes de tekst ook aantrekkelijk om te lezen, de eerste benodigde stap op weg naar begrip. Zodat die formulieren eindelijk eens echt het doel dient om kinderen te informeren en te ondersteunen bij hun keuze over onderzoeksdeelname, in plaats van een enkeltje richting de oud papierbak.

Dr. Ronella Grootens, Ambtelijk Secretaris van de Commissie Medische Ethiek van het LUMC te Leiden / Onderzoeker Targeted Informed Consent, p.grootens@lumc.nl.

© illustraties: Irene Cécile www.irenececile.com.

Meer informatie over het project, of het aanvragen van de strip (tegen verzendkosten): info@kindenziekenhuis.nl.