Feiten & fabels over verdovende zalf Emla®

0
4041
Feiten en fabels over Emla
Credit: Oksana Kuzmina, 123RF Stockfoto.

Regelmatig deel ik via Mantelmama berichten over het voorkomen van dwang, pijn en angst. Zo deelde ik recent een bericht over Emla®, dit is een verdovende zalf voor de huid. Aan de reacties op social media merk ik dat er uiteenlopende ervaringen zijn, maar er leven ook misverstanden en er zijn kinderen die er bijvoorbeeld allergisch voor zijn of die bij het zien van een pleister al in paniek raken. Tijd voor een informatieve blog over de feiten & fabels én over alternatieven.

Een woord vooraf

Pijnvrij handelen zou wat mij betreft standaard basiszorg moeten zijn. Dat is nu helaas nog niet overal zo. Emla® is hierin een goed ondersteunend middel. Het is echter niet dé totaaloplossing voor ieder kind of voor het bereiken van procedureel comfort. Het is een onderdeel ervan. Met deze blog geef ik je betrouwbare informatie over het gebruik van Emla® en alternatieve pijnstillende middelen. Zo kun je zelf beslissen wat passend is bij jouw kind en in jullie situatie. Bespreek het vooral ook met je behandelend arts(en). Het is en blijft maatwerk. Per kind. Per handeling.

Met mijn dank aan Michèle Vranken (verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+), Piet Leroy (kinderintensivist, Maastricht UMC+), Linda Schuiten (verpleegkundig specialist, OLVG), Mark Vogt (anesthesist, Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie) en Koen van Vanhonsebrouck (verpleegkundig specialist, UZ Leuven) voor de nodige input en feitelijke check. Deze blog is op geen enkele wijze gesponsord.

Waarom pijnvrij handelen?

Wij nuchtere Hollanders denken al gauw: ‘Wat een onzin die verdovende zalf, het is toch maar een klein prikje? Zo voorbij. Daar word je hard van.’ Of we vinden zo’n zalf maar omslachtig want dan duurt het prikken nóg langer. Even tanden op elkaar. Dus waarom is het eigenlijk belangrijk om een verdovende zalf te gebruiken e/o pijnvrij te handelen bij medische verrichtingen?

Als we het puur houden bij pijn door zogeheten naaldprocedures (bloedprikken, infuus inbrengen, et cetera) ontwikkelt 63% van de kinderen een naaldenfobie na het hebben ervaren van een naaldprocedure die niet goed verliep [1]. Deze prikangst kan gedurende het hele leven blijven en het kan ook zorgen voor blijvende angst voor medische zorg in zijn algemeenheid [2]. Onderzoek laat zien dat verstandelijk gehandicapte kinderen meer angst en pijn ervaren tijdens naaldprocedures dan normaal ontwikkelde kinderen. Dat verhoogt het risico op een levenslange negatieve impact [3].

Laatst had ik een overleg met het team van zorgprofessionals waarmee we de cursus Procedureel Comfort geven. Daar werd gesproken over ‘pijngeheugen’ en het feit dat als kinderen pijn lijden tijdens een medische verrichting, ze deze pijn opslaan en een volgende keer zelfs méér pijn ervaren. Ook vertelden ze dat wetenschappelijk aangetoond is dat pijnstilling de daarop volgende keren minder effectief is. De pijngrens wordt namelijk negatief beïnvloed, waardoor een kind gevoeliger wordt voor pijn. Pijn leidt dus tot (het ervaren van) meer pijn. Het is dan ook zaak een kind de juiste pijnstilling te geven, al vanaf het eerste moment. Ook bij baby’s en zeer jonge kinderen en dus ook bij zoiets ‘simpels’ als bloedprikken!

Wat is Emla® & wanneer gebruik je het?

Emla® valt onder de zogeheten topicale anesthetica. De zalf wordt gebruikt om de huid plaatselijk te verdoven bij kleine ingrepen zoals het inbrengen van een naald, bijvoorbeeld bij vaccineren, bloedprikken, het aanleggen van een infuus en het aanprikken van een port-a-cath. Je kunt een recept voor Emla® vragen aan je (huis)arts.

De zalf wordt ook wel gebruikt bij vingerprikken. Dit kan zeker goed werken, maar er zitten ook wat risico’s aan: kinderen kunnen hun vingers in hun mond stoppen en de zalf eraf likken, de huid wordt week door de zalf en dat bemoeilijkt het prikken, er vormen zich minder makkelijk bloeddruppels waardoor harder geknepen moet worden en de kans op gestold bloed is groter. Daarnaast is het op zijn plek houden van de Emla® lastiger bij vingers.

Kant en klare pleister of tube zalf?

Er zijn voorgevormde, kant en klare pleisters waar de Emla® crème al in zit. Makkelijk en snel aan te brengen. Het nadeel is alleen dat ze enorm kleven en je ze er dus moeilijk weer afhaalt. Veel kinderen vinden dit niet fijn omdat dit pijn kan doen. Dan ben je eigenlijk ook al je doel voorbij geschoten met pijnvrij handelen…!

Emla verdovende zalf

Er zijn ook tubes Emla® zalf. De zalf kun je zelf op de prikplek aanbrengen en deze kan afgedekt worden met de bijgeleverde pleister, vaak is dat Tegaderm. Zorg wel dat je een hoekje van de Tegaderm omvouwt zodat het later makkelijker te verwijderen is.

Emla® aanbrengen

Je kunt Emla® thuis al aanbrengen. Zorg dat je weet wat de goede prikplekken zijn bij jouw kind en op welke plek(ken) de Emla® aangebracht moet worden. Dit kun je vragen aan de betrokken zorgverlener. Maak eventueel foto’s met je telefoon, zodat je thuis kunt checken op welke plekken de Emla® moet komen. Als je de tube zalf gebruikt is het ook belangrijk om te weten hoe je deze goed aanbrengt – niet insmeren, maar klodders / toefjes! Bekijk hiervoor de spiksplinternieuwe Emla® Tutorial onderaan deze blog! Je mag Emla® niet aanbrengen op wondjes of ontstoken huid.

Inwerktijd

Regelmatig lees ik: ‘het werkt niet bij mijn kind’. Bij navraag blijkt dan vaak dat de Emla® simpelweg niet lang genoeg aangebracht is geweest. Er worden helaas uiteenlopende adviezen gegeven over het gebruik van Emla®. Dit is de juiste manier [4]:

  • Laat Emla® minimaal 60 minuten inwerken. Het mag ook 90 minuten of langer zijn, maar niet langer dan 5 uur. Hoe langer de inwerktijd, des te beter (en dieper in de huid) is het pijnstillend effect.
    • Bij kinderen met een getinte huid is de inwerktijd minimaal 2 uur.
    • Tot de leeftijd van 1 jaar maximaal 1 uur inwerktijd!
    • De zalf uit de tube wordt na 1 tot 1,5 uur doorzichtig i.p.v. wit en meer vloeibaar door de warmte van de huid.
  • Emla® die eerst lang genoeg op de huid heeft gezeten, werkt nog zeker 2 uur door na verwijdering.

TIP!

Zorg dat de prikplekken lekker warm zijn en blijven, bijvoorbeeld door wanten of handschoenen aan te doen. Zo blijven de bloedvaten goed openstaan en gaat het prikken makkelijker. Desnoods even 10 minuten in een lauwwarm badje of onder de warme kraan.

Vanaf welke leeftijd?

Emla® mag al vanaf 0 gebruikt worden. Alleen moet bij kleintjes onder de 1 jaar goed gelet worden op de dosering, dit moet je met je arts overleggen. Het fijne is dat je Emla® op meerdere plekken kunt gebruiken. Zo mag je tussen de leeftijd van 1 – 5 jaar oud al op 10 verschillende plekken Emla® aanbrengen [5]. Bij Bommel weet ik inmiddels dat we ongeveer 4 verschillende prikplekken bekijken, dus plak ik op 4 plekken Emla®.

Misverstand

Er wordt wel eens beweerd dat door Emla® bloedvaten niet meer zichtbaar / vindbaar zijn en dat de aderen vernauwen. Er zijn daarom ook zorgverleners die aangeven niet te willen prikken als er Emla® gebruikt is, omdat hierdoor het prikken lastiger zou worden. Het klopt inderdaad dat Emla® de opperhuid tijdelijk wat witter maakt, hierdoor kan het lijken alsof de aderen niet te zien zijn. Dit is gemakkelijk op te lossen: wacht na het verwijderen van de Emla® 10 – 15 minuten (dit kan per persoon verschillen, soms is er wat langer nodig). De witheid (oppervlakkige vasoconstrictie) van de huid die veroorzaakt wordt door het gebruik van Emla® is dan weggetrokken. Hier is alle tijd voor.

Dat door Emla® te gebruiken het prikken van bloed of het plaatsen van een infuus minder succesvol wordt, is overigens niet correct! [6]. Onderzoek toont juist aan dat gebruik van Emla®, in vergelijking tot geen Emla®, de kans op een succesvolle procedure verhoogt [7].

100% verdoofd?

Emla® verdooft de huid tot ongeveer 2 à 3 mm diep en blokkeert dus zeker wel een aantal zenuwsignalen, maar helaas niet alle. Het is dan ook goed om te kijken hoe diep er geprikt moet worden en om te beseffen dat Emla® mogelijk niet bij ieder kind en niet in iedere situatie altijd voor de volle 100% pijnstillend werkt. De Emla® dempt echter nog steeds wel de pijn.

Het is ook erg afhankelijk van de priktechniek. Bij een griepprik of vaccinatie, bijvoorbeeld, wordt de naald vaak als een soort dartpijl in je arm ‘geschoten’. Dat is een techniek die meer pijn veroorzaakt dan wanneer de naald langzaam wordt ingebracht. Techniek is dus ook een factor die meespeelt. Daarnaast is het zo dat bij vaccinaties in een spier geprikt wordt. Spieren worden niet verdoofd door Emla®.

Situaties uit de praktijk & tips

Onderstaand deel ik een aantal ervaringen met Emla® van Mantelmama volgers en wat mogelijke oplossingen zouden kunnen zijn. Houd hierbij in gedachten dat het per kind kan verschillen wat er nodig is! Dit zijn slechts wat handvatten om je op weg te helpen en te bespreken met de betrokken zorgverlener(s).

  • Mijn kind vindt de bijgeleverde pleister niet fijn
    Als je een tube Emla® zalf gebruikt, krijg je er vaak doorzichtige pleisters bijgeleverd,  meestal Tegaderm. Niet ieder kind vindt die fijn. Een open deur wellicht, maar het is de moeite waard om er achter te komen wát je kind precies niet fijn vindt. Is het het gevoel van de pleister of is het omdat er de angst is voor het vervelende gevoel als de pleister er weer afgehaald wordt?

    • Als het gaat om het ‘niet fijn aan vinden voelen’ is gewenning misschien een optie. Thuis regelmatig een pleister plakken om te wennen aan het gevoel.
    • Je kunt huishoudfolie om de zalf heen wikkelen. Dit is pijnloos weer te verwijderen. Sommigen doen in dit geval een gaasje over de Emla®. Het is echter beter dit niet te doen omdat dit de werking vermindert. Dit komt omdat het gaasje de Emla® absorbeert. Ook is het bij het gebruik van folie belangrijk er op te letten dat de zalf niet gaat lekken en naar allerlei andere plekken loopt. Dat vermindert de werking op de prikplek zelf. Er is bij folie dan ook een groter risico op het wel (lichtelijk) voelen van de prik.
    • Tips die Mantelmama volgers gaven, zijn: magnetronfolie, Mepitel film (even googelen, is wel prijzig) en Opsite op rol.
    • Het kan helpen als de Emla® eerst bij papa/mama aangebracht wordt, of op de meegebrachte knuffel.
  • Mijn kind vindt het verwijderen van de pleister erg vervelend. Dat zorgt voor stress.
    • De optie om de zalf uit de tube en folie te gebruiken is hierboven al genoemd.
    • Check voor ‘de uitsmeertechniek’ de Emla® Tutorial onderaan deze blog! Door middel van het uitsmeren van de zalf, kun je de Tegaderm pleister makkelijker verwijderen.
    • We Peel is een verwijderaar die heel goed werkt. De vloeistof werkt nog beter dan de doekjes. De vloeistof moet tussen de huid en de pleister aangebracht worden en niet op de pleister. Ik heb het zelf ervaren in onze Emla® Tutorial, ik voelde echt helemaal niks! (Te koop via Hulpmiddelwereld.nl)
    • Niltac remover spray verwijdert het plakkerige gedeelte van de Tegaderm door het op te lossen en zo is de pleister makkelijker los te krijgen. (Te koop via NewPharma)
      Tip! Misschien vindt jouw kind het prettiger als jij dit bij hem/haar op de pleister sprayt, dan dat de verpleegkundige dat doet? Of wellicht kan hij/zij dit zelf of meehelpen?
    • Soms kan het helpen de pleister er af te halen vóór je zoon/dochter de behandelkamer ingaat. Dan is het een kwestie van wachten tot je kind weer gekalmeerd en afgeleid is om daarna naar de behandelkamer te gaan. Als de pleister verwijderen namelijk in de behandelkamer voor heel veel stress zorgt wil een kind vaak niet meer meewerken e/o is hij/zij niet meer uit die stress te halen en wordt de situatie alleen maar erger. Stapsgewijs werken kan dan een oplossing zijn.
  • Mijn kind vindt het eng om de Emla® zalf e/o de pleister te zien.
    Doe er een handschoen of sok over. Zo blijft de prikplek meteen ook warm. Als je de zalf uit de tube gebruikt kun je met stiften voorzichtig een leuke tekening op de Tegaderm pleister (laten) tekenen. Daarnaast kan het helpen als de Emla® eerst bij papa/mama aangebracht wordt, of op de meegebrachte knuffel.
Emla verdovende zalf - Mantelmama
  • Mijn kind is allergisch
    Het is goed om te weten dat als je Emla® gebruikt en je deze verwijdert, dat de plek waar de Emla® zat wit is en de rand waar de pleister zat rood. Na 10 – 15 minuten draait dit vaak om. Dan wordt de prikplek rood en de rand weer de normale huidskleur. Het kan voorkomen dat de rode rand waar de pleister zat wat langer aanhoudt. Deze kleurveranderingen zijn geen teken dat je kind allergisch is voor Emla®. Dit is een normaal verschijnsel.

Toch kan het voorkomen dat je kind allergisch is voor een bepaald bestanddeel van de zalf – al is dit vrij zeldzaam, of misschien is het wel een allergie voor de kleefstof van de pleister. In het eerste geval is Rapydan® misschien een optie (Zie ‘andere middelen om pijnvrij te prikken’). In het andere geval kan Emla® nog steeds gebruikt worden, maar dan bijvoorbeeld de zalf uit de tube en huishoudfolie er omheen gewikkeld.

  • Mijn kind raakt in paniek door het moeten gebruiken van pleisters, tape, gaasjes, etc.
    Bij deze ervaring ga ik er vanuit – dat is een aanname – dat het om hebben van een stuwband en het ondersteunen van de arm ook stressfactoren zijn. Dat aanraking mogelijk zelfs al als pijn kan worden ervaren. Voor dergelijke grote angst is maatwerk nóg belangrijker. Ik denk dat (stukjes van) de oplossing mogelijk te vinden is bij het volgende punt.
  • Mijn kind gaat nog steeds door het lint, ondanks de Emla®
    Alleen pijnstilling is bij veel kinderen niet genoeg. Dit kan met allerlei uiteenlopende redenen te maken hebben, zoals onder andere: eerdere nare ervaringen (opgelopen trauma), angst voor het zien van de naald, angst voor het ziekenhuis, etc. In dit geval is het belangrijk om er achter te komen wat de reden is van het ‘door het lint gaan’ en om samen met je kind – als dit kan – en betrokken zorgverleners na te denken over wat je hier aan kunt doen. In veel ziekenhuizen kun je dit samen met een Medisch Pedagogisch Zorgverlener doen. Misschien helpt het inzetten van gerichte afleiding, hypnose, Comfort Talk® (positief taalgebruik) of lachgas sedatie. Wellicht is er traumatherapie nodig of aanvullende medicatie, net als in ons geval met Bommel, of in het uiterste geval: narcose.

Dit punt heb ik zelf met Bommel ook ervaren. Er spelen bij haar meerdere dingen mee en deze dingen komen bovenop het feit dat Bommel Ernstig Meervoudig Beperkt (EMB) is. Daardoor valt ze al in een soort ‘buitencategorie’ qua kinderen voor wie de wat ‘makkelijkere’ oplossingen, zoals afleiding, helaas niet meer van toepassing zijn.

Bij Bommel spelen eerdere nare ervaringen mee en daardoor opgelopen trauma’s. Ze trekt pleisters – en alles wat niet aan haar lijf hoort – los, waardoor we moeten kiezen voor prikplekken die onder haar kleding zitten. Een stuwband zorgt vanwege alle dwang voor paniek. Ze heeft een hele gevoelige huid en dus zijn sterk klevende pleisters oppassen geblazen en doordat ze niet kan praten kunnen we haar niets uitleggen en daardoor – en door alle nare ervaringen – werkt ze eerder tegen dan mee. Ze snapt totaal niet wat haar overkomt.

In ons persoonlijke geval kwamen we er dan ook achter dat Bommel beter een beetje van de wereld kon zijn tijdens het prikken. We hadden de pijn weliswaar opgelost door Emla®, maar haar arm moest nog steeds vastgehouden worden om veilig te kunnen prikken. Dat niet doen, is helaas geen optie. En we kunnen haar vanwege haar verstandelijke handicap niet vragen of ze haar arm goed gestrekt wil houden. We hebben er toen voor gekozen aanvullende, suf makende medicatie in te zetten. Dit om het losjes vasthouden geen dwang of houdgreep te laten worden en alle andere stressfactoren te minimaliseren. We prikken nu met Emla® en met Dormicum en dat gaat goed. En – En, dus.

Andere middelen om pijnvrij te prikken

  • Rapydan®
    Dit is een verdovende kant en klare pleister. Het voordeel is dat Rapydan® sneller werkt dan Emla® – na 30 tot 35 minuten – en de huid wordt niet tijdelijk witter [8]. Er kan dus direct geprikt worden. Het nadeel is dat je dit middel pas vanaf de leeftijd van 3 jaar mag gebruiken en je mag maar maximaal 2 pleisters per dag gebruiken bij kinderen tot 16 jaar. Dat kan lastig zijn als er mis geprikt wordt of je meer prikplekken nodig hebt. Ook zorgt de pleister voor een ‘opwarmende werking’ (net als sommige crèmes tegen spierpijn) die als onprettig ervaren kan worden. Hierdoor wordt de huid rood. Door deze opwarmende werking mag je er ook nooit nog een pleister overheen plakken om de Rapydan® pleister goed op zijn plek te houden. Dit kan brandblaren veroorzaken!

Rapydan® werkt ook nog zeker 2 uur door na verwijdering. De pleister werkt echter alleen goed als hij volledig aansluit op de huid. Bij gebruik in gewrichtsplooien zoals de elleboog kan de pleister (gedeeltelijk) loskomen als je kind zijn/haar arm te vaak buigt. Hierdoor zal de pleister niet werken. Het is dus belangrijk hier goed op te letten! Je kunt een recept vragen aan je (huis)arts.

    • Mocht jouw kind die opwarmende werking mogelijk als vervelend ervaren, dan kun je vertellen dat het wat warmer zal worden, als een soort zachte, warme deken om de huid in slaap te laten vallen.
  • Lidocaïne spray, ook wel Bananenspray genoemd
    Verschillende ouders reageerden op social media dat bij hun kind Bananenspray gebruikt wordt. Hier kan ik kort over zijn: Bananenspray werkt niet als plaatselijke verdoving van de huid! Voor bloedprikken, infusen aanleggen, etc. is het middel dan ook ongeschikt [9]. De spray dringt namelijk niet door de huidbarrière heen. Onderzoek bij vrijwilligers bevestigt dat dit product geen pijnstillende werking heeft voor dit soort verrichtingen [10]. Lidocaïne spray is bedoeld voor het verdoven van het slijmvlies in de mond. KNO artsen gebruiken het.

De Buzzy®
Dit is een klein trilapparaat in de vorm van een bij of een lieveheersbeestje met vleugels van ijs (icepack). Wat de Buzzy® doet is 3 dingen: het leidt af, het koelt de prikplek én het apparaatje vibreert. De Buzzy® werkt op wat ze in het Engels noemen ‘the gate control theory’; de poorttheorie. Wanneer zenuwen niet-pijnlijke signalen zoals trilling en kou ontvangen, sluiten de hersenen ‘de poort’ voor pijnlijke signalen. Oftewel: de trilling en kou van de Buzzy® krijgen voorrang en zijn dominant over de pijn. Daardoor voel je de pijn (bijna) niet. Dit is bijvoorbeeld ook waarom het helpt als je wrijft over de zere plek, als je je hebt gestoten.

Bij voorkeur wordt de Buzzy® in combinatie met een verdovende zalf gebruikt. Het is belangrijk het apparaatje lang genoeg te laten trillen, ook tijdens het prikken, en daarna nog even na te laten trillen.

Helaas is de Buzzy® nog niet in alle ziekenhuizen beschikbaar, wel kun je het zelf aanschaffen (even googelen). Het is goed om rekening te houden met het feit dat sommige kinderen overprikkeld kunnen raken van de trilling en/of dat ze een bij eng vinden. Soms kan het dan helpen om het apparaatje geen bij te noemen, maar bijvoorbeeld een zoemer of een buzzer of Barbamama in een streepjespyjama!

Wat als al deze opties – om wat voor reden dan ook – geen optie zijn?

Laat ik voorop stellen dat alleen pijnstilling nog geen kindvriendelijke zorg of procedureel comfort is. Als je bijvoorbeeld Emla® gebruikt en een kind dan toch met 3 man in de houdgreep neemt, heeft hij/zij alsnog een hele nare, mogelijk traumatische ervaring. Het is dan ook meer dan Emla® alleen (of Rapydan® / de Buzzy®). Ook alle andere omstandigheden moeten goed zijn: de zorgprofessional(s), de omgeving, zo weinig mogelijk andere prikkels, er moet geduld & tijd zijn, het juiste taalgebruik etc. Dus als alle bovengenoemde tips en opties niet passend zijn bij jouw kind, kun je misschien gaan kijken naar deze andere factoren.

Zo kreeg ik van meerdere ouders terug dat hun kind liever zonder pleisters en Emla® geprikt wordt, maar dat ze wel een ritueeltje hebben dat ze graag volgen. Als dat goed werkt is dat perfect. Misschien wil jouw kind ook een stuk eigen regie? Wil hij/zij graag afgeleid worden en op welke manier? Moet er afgeteld worden, of juist niet? Misschien helpt, zoals eerder genoemd, het inzetten van hypnose, Comfort Talk® (positief taalgebruik), Virtual Reality, of lachgas sedatie. Wellicht is aanvullende medicatie nodig of narcose. Zoveel kinderen, zoveel opties! Maatwerk, daar draait het om.

Mijn belangrijkste tip

Bespreek de problemen die jij en je kind ervaren met je behandelend arts en vraag of hij/zij bereid is een plan van aanpak met je te maken. Hierin doorloop je alle onderdelen van de medische handeling en wat jij en je kind nodig hebben om daar op een goede manier doorheen te komen. Hopelijk helpt deze blog je al een klein beetje op weg!

Uitgebreidere informatie en tips volgen in de handreiking voor zorgprofessionals en in de handreiking voor kind & ouders die in 2020 online komen. Achter de schermen ben ik druk bezig deze te schrijven, samen met Dr. Piet Leroy en Stichting Kind en Ziekenhuis. Wordt dus zeker vervolgd!

*** PRIMEUR! Emla® Tutorial! ***

Vanuit het team dat de cursus Procedureel Comfort verzorgt, kwam het idee om net als echte YouTubers een Emla® Tutorial te maken. In deze video leer ik je, samen met Michèle Vranken, in 4 stappen hoe je de zalf op de juiste manier gebruikt.

Mantelmama

Vera Tomassen, trotse moeder van 2 dochters (waarvan 1 zorgintensief zonder diagnose), getrouwd, tekstschrijver en spreker. Baant zich een weg door het oerwoud van de medische wereld en schrijft blogs & columns over haar avonturen. Spreekt over haar persoonlijke ervaringen om bij te dragen aan het verbeteren van de Kindzorg.
www.mantelmama.nl

Bronnen
[1] McMurtry et al., 2015: Far from “just a poke”: Common painful needle procedures and the development of needle fear.  |  Taddio et al., 2012: Survey of the prevalence of immunization non-compliance due to needle fears in children and adults.

[2] Jenkins, 2014: Needle phobia: a psychological perspective.

[3] Pascolo et al., 2018: Needle-related pain and distress management during needle-related procedures in children with and without intellectual disability.

[4] Leroy PL, Vrancken M, Russ F, Bijlage 5 van het Compendium Geneeskunde, syllabus Procedurele Pijnstilling en Sedatie, 2017; H 2.2

[5] Leroy PL, Vrancken M, Russ F, Bijlage 5 van het Compendium Geneeskunde, syllabus Procedurele Pijnstilling en Sedatie, 2017; H 2.2

[6] Leroy PL, Vrancken M, Russ F, Bijlage 5 van het Compendium Geneeskunde, syllabus Procedurele Pijnstilling en Sedatie, 2017; H 2.2

[7] Schreiber S, Ronfani L, Chiaffoni GP, Matarazzo L, Minute M, Panontin E, et al., 2013: Does EMLA cream application interfere with the success of venipuncture or venous cannulation? A prospective multicenter observational study.

[8] Leroy PL, Vrancken M, Russ F, Bijlage 5 van het Compendium Geneeskunde, syllabus Procedurele Pijnstilling en Sedatie, 2017; H 2.2

[9] Leroy PL, Vrancken M, Russ F, Bijlage 5 van het Compendium Geneeskunde, syllabus Procedurele Pijnstilling en Sedatie, 2017; H 2.2

[10] Datema J, Veldhuis J, Bekhof J., European journal of emergency medicine, 2017: Lidocaine spray as a local analgesic for intravenous cannulation. A randomized clinical trial.