Borstvoeding is een public health issue

Borstvoeding? De keuze is aan de ouders, logischerwijs. Echter, wetende dat de effecten niet alleen groot zijn voor de baby, maar ook voor de volksgezondheid in het algemeen, vraagt dat ook om maatschappelijke betrokkenheid zoals meer ondersteuning, aandacht voor de professionals die ouders hierbij kunnen ondersteunen en duidelijke standpunten hierover.

“Welke voeding geef ik aan mijn baby?” In Nederland hebben ouders verschillende keuzes: borstvoeding, donormoedermelk, kunstvoeding van merk A, B of van een huismerk. Hoewel borstvoeding vaak vergezeld wordt door zinnen als: “De voeding bij voorkeur,” volgt daarna al vrij snel de relativering. Want zo groot zijn de gezondheidseffecten voor moeders en kinderen in de westerse wereld nu ook weer niet, lijkt het. Voedingskeuze is en blijft een verantwoordelijkheid van de ouders. Maar dat betekent niet dat de overheid, zorginstellingen en opleidingsinstituten daar geen belangrijke bijdrage aan kunnen leveren. De korte- en langetermijngezondheidseffecten zijn op individueel niveau misschien nauwelijks merkbaar, in de context van volksgezondheid zijn de effecten van borstvoeding ten opzichte van kunstvoeding bijzonder groot, zoals onlangs ook weer werd onderstreept in de Lancet met enkele publicaties over borstvoeding (Victora, 2016). De voeding die baby’s in de eerste maanden van hun leven krijgen, heeft daarmee consequenties die het individueel belang overstijgen. Volksgezondheid gaat iedereen aan, zodat ook anderen dan de ouders verantwoordelijkheid dragen voor de keuze die de ouders maken en het (kunnen) uitvoeren daarvan.

Lichaam & geest

Bij het stimuleren van borstvoeding is het risico dat de druk op moeders om borstvoeding te geven en daarmee de kans op falen groter wordt. Dat is een ongewenst effect, zowel vanuit menselijk oogpunt, maar zeker ook gezien het effect van borstvoeding geven op de (geestelijke) gezondheid van vrouwen. Het geven van borstvoeding lijkt te beschermen tegen het ontwikkelen van een postnatale depressie. Bij het geven van kunstvoeding is de kans op een postnatale depressie groter, ook al heeft de moeder zelf gekozen voor kunstvoeding. Helaas verhoogt de kans op depressieve klachten ook sterk wanneer een moeder borstvoeding had willen geven, maar daar ongewild of eerder dan zij wilde mee stopt (Figueiredo, 2014).

Direct merkbare gezondheidseffecten van borstvoeding zijn in een land als Nederland van een andere orde dan in lage inkomenslanden. Met schoon water, goede hygiëne en goede overheidscontrole op de kwaliteit van kunstvoeding gaat het om verschillen als: vaker of minder vaak verkouden zijn, vaker of minder vaak een maagdarminfectie hebben, wel of geen gaatjes in je tanden voor je 4de jaar of 2 tot 5 IQ-punten. Voor moeder gaat het om effecten als: minder kans op reumatoïde artritis, bepaalde types gynaecologische kanker en hoge bloeddruk. Op individueel niveau doorgaans moeilijk op te merken verschillen. Want: was het met of zonder de borstvoeding bij deze persoon merkbaar anders geweest?

Onder de radar

Op het niveau van volksgezondheid ligt dat anders. Afwijken van de biologische voedingsnorm kost geld en DALY’s (Disability-adjusted life years). Ontwikkelingen als minder beweging, meer en sterker bewerkt voedsel, meer roken, meer alcohol en minder direct daglicht hebben inmiddels aantoonbare negatieve gezondheidseffecten opgeleverd. Afwijken van de biologische norm in babyvoeding kan een vergelijkbaar effect hebben. Er zijn daar al vele aanwijzingen voor, ook uit de westerse wereld. Uit een Schots onderzoek (Ajetunmobi, 2015) bij ruim 500.000 kinderen blijkt dat het niet krijgen van borstvoeding zo’n 20 procent van de ziekenhuisopnames van bepaalde aandoeningen bij jonge kinderen verklaart. Eén op de vijf opnames voor gastro-intestinale aandoeningen, luchtweginfecties, urineweginfecties, diabetes en cariës hadden in het eerste levensjaar voorkomen kunnen worden als er borstvoeding gegeven was. Waarom blijft dit onder de radar van zorgverleners en beleidsmakers? Omdat voeding niet als zodanig geregistreerd wordt bij opname.

Bijvoorbeeld:
‘longontsteking/kunstvoeding’ versus ‘longontsteking/borstvoeding’, staat genoteerd als:
‘longontsteking’. De invloed van (baby)voeding als relevante factor bij morbiditeit blijft daarmee onderbelicht in de dagelijkse praktijk. De onderzoekers uit het themanummer van de Lancet over borstvoeding berekenden dat het effect van het niet geven van borstvoeding op intelligentie, de hiermee samenhangende economische verliezen brengt op een bedrag 302 miljard per jaar (Rollins, 2016). Zo wordt er doorgaans niet naar borstvoeding gekeken.

Het marketing-effect

‘It takes a village to raise a child’: borstvoeding geven, vraagt om ondersteuning. Vanuit de directe omgeving van ouders, maar zeker ook vanuit de gezondheidszorg. Zonder goede opleiding kunnen zorgverleners ouders niet goed begeleiden, wat ook bij de professionals voor handelingsverlegenheid en druk zal zorgen. Als je alleen een hamer hebt, benader je immers elk probleem als een spijker, oftewel: als een zorgverlener vooral kennis heeft over kunstvoeding, dan valt diezelfde zorgverlener daar in de dagelijkse praktijk snel op terug. De huidige trend van publiek-private samenwerking stimuleert ook de rol die fabrikanten hebben. Dit betekent bijvoorbeeld concreet dat scholingen aan professionals toenemend verzorgd of ten minste betaald worden door kunstvoedingsfabrikanten. Zorgprofessionals komen vrijwel dagelijks reclame voor kunstvoeding tegen. Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van dergelijke reclame op hun professioneel handelen: onbekend is of het alleen hun merkkeuze beïnvloedt of ook hun adviezen aan ouders en collega’s over borst- of kunstvoeding.

Over het effect van marketing vanuit de farmaceutische industrie op voorschrijfgedrag van artsen is meer bekend. Marketing door farmaceutische bedrijven blijkt effect te hebben op voorschrijfgedrag en op type behandeling (Vancelik, Beyhun, Acemoglu, & Calikoglu, 2007; Wazana, 2000). Medisch studenten die les krijgen van farmaceutische bedrijven tijdens hun opleiding zijn positiever over dergelijke marketingmethodes, en sceptischer over het effect ervan (Austad, Avron, & Kesselheim, 2011).

In de voedingsindustrie worden vergelijkbare marketingmethodes gebruikt. Gezien de ontwikkelingen daar is het aannemelijk dat veranderd voorschrijfgedrag en een minder kritische houding ten aanzien van marketing ook bij babyvoeding op zal treden. Marktwerking zet de gezondste optie van babyvoeding, namelijk borstvoeding, zo op achterstand. Ga er maar eens aan staan: borstvoeding als ‘merk’ concurreert als onbewerkt, goedkoop product, zonder reclamebudget, in een miljardenindustrie om de aandacht en het vertrouwen van de consument te krijgen.

Public health issue

Binnen Nederland staat borstvoeding inmiddels duidelijk op de agenda bij ouders, individuele zorgverleners en zorgorganisaties. Het Platform Borstvoeding heeft samen met TNO recent de Multidisciplinaire Richtlijn Borstvoeding herzien en zo een basis gelegd voor eenduidig evidence based handelen om borstvoeding te ondersteunen. En met het Charter voor Borstvoeding wordt aandacht en commitment gevraagd aan individuen en organisaties om het geven van borstvoeding te ondersteunen. Het Voedingscentrum besteedt aandacht aan borstvoeding en kunstvoeding, gericht op ouders, en ondersteunt zowel het Platform Borstvoeding als de Landelijke Borstvoedingsraad. Maar op bestuurlijk en politiek niveau lijkt het onderwerp te blijven steken op ‘borstvoeding als individuele keuze’ van de ouder. De zorg van bestuurders, beleidsmakers en politiek is dat door borstvoeding actief te ondersteunen de druk op ouders en de zorgverleners onnodig groter wordt. Deze zorg, en als gevolg daarvan uitblijven van ondersteuning van borstvoeding, heeft echter als ongewenst effect dat de druk en handelingsverlegenheid bij zowel ouders als zorgprofessionals juist toenemen.

Als politici, beleidsmakers en bestuurders het voortouw nemen om het geven van borstvoeding te behandelen als een public health issue en er voor zorgen dat ouders worden ondersteund in de uitvoering van hun keuzes, zal de druk op ouders en professionals juist afnemen. Want daarmee bied je de randvoorwaarden om goede zorg te kunnen verlenen en ontvangen. Dat vraagt ook om het innemen van duidelijke standpunten:

• aandacht voor borstvoeding is structureel en ruim voldoende opgenomen in curricula
• er vindt geen sponsoring plaats van opleidings- en bijscholingsmogelijkheden voor (aankomend) zorgprofessionals door fabrikanten van kunstvoeding
• hulp bij borstvoeding is een standaard onderdeel van de basisverzekering
• voor de invloed van voedingsfabrikanten binnen zorginstellingen en –organisaties geldt dezelfde beperking als voor de farmaceutische marketing (i.c. naleving van de WHO Code)
• borstvoedende moeders krijgen positieve aandacht.

Deze punten sluiten naadloos aan bij aanbevelingen uit de eerder genoemde publicaties in de Lancet (Rollins, 2016), waar wordt geconcludeerd dat om de borstvoedingscijfers snel te laten stijgen er een pakket aan acties, beleid en programma’s nodig is om vrouwen te ondersteunen in de gezondheidszorg, thuis en op het werk. Ouders hebben het recht om zelf een weloverwogen keuze te maken op basis van onafhankelijke voorlichting en daarin te worden gesteund door goed geschoolde zorgprofessionals. Zodat ouders die kiezen voor borstvoeding dat met succes en plezier kunnen doen zolang zij dat willen. En daar hebben niet alleen de ouders en het kind baat bij. Nee, borstvoeding is meer dan dat. Ook de Nederlandse samenleving gedijt er goed op, heel goed zelfs.

Meer weten?

Bekijk deze factsheet die is opgesteld door de Landelijke Borstvoedingsraad.

Referenties
Psychological Medicine, 2014, 44, 927-936, Cambridge University Press. Breastfeeding is negatively affected by prenatal depression and reduces postpartum depression, B. Figuereido, C. Canário, T. Field

Journal of Pediatrics, March 2015, vol 166, issue 3, p 620-625; Breastfeeding is Associated with Reduced Childhood Hospitalization: Evidence from a Scottish Birth Cohort (1997-2009); Omotomilola M. Ajetunmobi, MSc, Bruce Whyte, MSc, James Chalmers, MRCGP, FFPH et al.

BMC Public Health. 2007 Jun 25;7:122. Impact of pharmaceutical promotion on prescribing decisions of general practitioners in Eastern Turkey. Vancelik S1, Beyhun NE, Acemoglu H, Calikoglu O.

JAMA, 2000 Jan 19;283(3):373-80. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? Wazana A1.

Lancet, 2016 Jan 30; 387: 1 -16. Breastfeeding 1: Breastfeeding in the 21 st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Victora CG, Bahl R, A-Franca GV, Horton S, Krasever J, Murch S, Sankar MJ, Walker N, Rollins NC on behalf of The Lancet Breastfeeding Series Group.

Lancet, 2016 Jan 30; 387: 17-30. Breastfeeding 2: Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Rollins NC, Bandhari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Piwaz EG, Richter LM, Victora CG on behalf of The Lancet Breastfeeding Series Group.

Plos Medicine, May 24, 2011; Medical Students’ Exposure to and Attitudes about the Pharmaceutical Industry: A Systematic Review; Kirsten E. Austad, Jerry Avorn, Aaron S. Kesselheim