Categorie: Kwaliteit van zorg

Het Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam heeft een kleinschalig onderzoek gedaan naar non-operatieve behandeling van blindedarmontsteking bij kinderen. De resultaten zijn positief.

Veel kinderen krijgen een blindedarmontsteking. Vroeger werd gedacht dat een blindedarmontsteking uiteindelijk altijd leidt tot perforatie, met als gevolg een buikvliesontsteking. Zeker in de tijd dat er nog geen antibiotica waren, was een buikvliesontsteking vaak dodelijk. Zo snel mogelijk opereren was dan ook altijd gerechtvaardigd. Ook al was de diagnose niet zeker, toch vreesde men om ‘te laat’ te zijn. De keerzijde was dat in één op de vijf gevallen bij een operatie een nietontstoken blindedarm moest worden verwijderd. In 2010 heeft de Nederlandse vereniging voor heelkunde een richtlijn gepubliceerd over de diagnostiek en behandeling van appendicitis. Hierin staat dat voor de operatie een echografie moet worden gedaan om de diagnose te bevestigen en dat de voorkeursbehandeling een operatie is.

Twee vormen

Door recente onderzoeken wordt er sinds kort aan getwijfeld of een eenmaal begonnen blindedarmontsteking altijd tot een perforatie leidt. Er zijn aanwijzingen dat er twee vormen van blindedarmontsteking bestaan. Een flegmoneuze vorm (de vorm die niet perforeert) en een complexe vorm die wel perforeert en zich soms al presenteert met abcessen, infiltraat of een buikvliesontsteking. Als een ontstoken blindedarm niet altijd perforeert, is het dan wel altijd nodig om deze te verwijderen? Deze vraag heeft ertoe geleid dat bij volwassenen onderzoek is gedaan naar de nonoperatieve behandeling (met antibiotica) van flegmoneuze appendicitis. De resultaten waren veelbelovend. Door deze studies zijn wij vanuit het Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam gestart met een onderzoek naar de non-operatieve behandeling van flegmoneuze blindedarmontsteking bij kinderen in de leeftijd van zeven tot zeventien jaar. Het onderzoek is geheel gefinancierd vanuit de eerste geldstroom.

Infuus

In totaal deden vier ziekenhuizen mee aan onze studie: AMC en VUmc te Amsterdam, Rode Kruis ziekenhuis in Beverwijk en het Flevoziekenhuis in Almere. Kinderen die een echografisch bevestigde flegmoneuze blindedarmontsteking hadden, werden samen met hun ouders gevraagd om mee te doen. De deelnemers werden opgenomen en kregen twee dagen antibiotica via het infuus. Ze werden geobserveerd en nauwlettend in de gaten gehouden. Op de tweede dag maakten we een nieuwe echo om te zien of de blindedarmontsteking niet was verergerd. Als de kinderen voldoende opgeknapt waren, werden de antibiotica via infuus omgezet naar drankvorm en konden ze naar huis.

Alle deelnemers kwamen na twee en acht weken terug op de polikliniek. Op elk moment kon bij tekenen van verslechtering een operatie worden uitgevoerd.

In totaal konden 44 kinderen meedoen. Daarvan hebben negentien kinderen (samen met hun ouders) ervoor gekozen om niet mee te doen. De belangrijkste reden om niet mee te doen was het wantrouwen van de ouders tegen de nieuwe strategie. Wel kan gezegd worden dat in het verloop van de studie steeds meer kinderen en hun ouders mee wilden doen. Er zijn zelfs kinderen overgeplaatst naar de deelnemende ziekenhuizen, omdat zij liever niet geopereerd wilden worden. Nu zijn er 25 kinderen behandeld met onze nonoperatieve strategie. Ze hebben allemaal de achtwekencontrole gehad. Twee kinderen (8%) moesten alsnog geopereerd worden. Eén omdat het onvoldoende opknapte en op de tweede echo alsnog een obstructie (afsluiting) van de appendix bleek te hebben en het andere vanwege een verdenking op een recidief blindedarmontsteking. Beide kinderen hadden geen perforatie tijdens de operatie en er traden geen complicaties op na de operatie. Drie kinderen hadden een complicatie bij de non-operatieve behandeling. Eén kind kreeg eenmalig een te hoge dosering antibiotica, één kind had binnen acht weken een blaasontsteking waarvoor een tweede kuur antibiotica nodig was, en een ander kind had een allergische reactie, mogelijk op de antibiotica. Al deze kinderen hebben geen nadelige gevolgen ondervonden van hun complicatie. Alle deelnemende kinderen worden nog steeds gecontroleerd en binnenkort zullen we de langetermijnresultaten analyseren.

Conclusies

1. Non-operatieve behandeling met antibiotica is veilig.
2. Non-operatieve behandeling met antibiotica lijkt bij een groot aantal deelnemers op de korte termijn effectief.
3. Er zijn geen ernstige complicaties geweest van nonoperatieve behandeling op de korte termijn.

In de literatuur zijn meerdere kleine studies gepubliceerd over dit onderwerp met allemaal veelbelovende resultaten die overeenstemmen met ons onderzoek. Op dit moment is het echter nog te vroeg om grote veranderingen door te voeren vanwege het kleine aantal patiënten in onze studie en omdat dit kortetermijnresultaten zijn. Desondanks zijn de reacties tot op heden overwegend positief. Deze nieuwe behandelstrategie voorkomt mogelijk een overbodige operatie bij kinderen, waarbij er een kans is op een complicatie (ongeveer 10%). Daarnaast kan deze nieuwe behandeling ook leiden tot kostenbesparing. Het nadeel van deze studie is dat er een kleine kans is dat het kind in de toekomst een tweede blindedarmontsteking krijgt en deze alsnog operatief verwijderd moet worden.

Lange termijn

Voordat we harde conclusies kunnen trekken, zijn twee dingen noodzakelijk. Ten eerste de langetermijnresultaten van deze behandeling. Momenteel zijn we bezig om deze te verzamelen en te analyseren en hopelijk kunnen we ze snel publiceren. Ten tweede is het nodig om deze nieuwe behandelstrategie te testen in een grotere studie met meer kinderen. In die studie zou dan geloot moeten worden tussen wel of geen operatie. Wij zijn nu druk bezig om de studie op te zetten. We nemen allerlei aspecten mee zoals effectiviteit, complicaties, kosten, maar ook kwaliteit van leven bij beide behandelingen. Vanuit de onderzoeksgroep hebben wij onlangs een vragenlijst rondgestuurd naar de leden van de Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie. Hieruit blijkt dat tweederde van de leden die gereageerd heeft mee zou willen doen aan deze studie op ongeveer twintig ziekenhuizen. We hopen daarom snel te kunnen beginnen met het uitzoeken of we in de toekomst een blindedarmontsteking gaan behandelen zonder een operatie.

Ramon Gorter, AIOS heelkunde, promovendus
kinderchirurgie, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam
Hugo Heij, em. hoogleraar kinderchirurgie,
Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam