Het ‘wegennet’ in de hersenen is bij baby’s vrijwel hetzelfde als bij volwassenen. De verbindingen lijken vooral in de baarmoeder bepaald te worden. Dat blijkt uit onderzoek van Martijn van de Heuvel en Manon Benders van het UMC in Utrecht.

Het lijkt erop dat steeds minder te vroeg geboren baby’s ernstige hersenschade of ernstige motorische handicaps oplopen. Toch zijn de neuropsychologische problemen nog altijd aanzienlijk. Te vroeg geboren baby’s hebben op de lange termijn vaak leer- en gedragsproblemen. 35% tot 50% van de kinderen heeft psychiatrische problemen zoals ADHD en autisme. De problemen zijn lastig te voorspellen met conventionele beeldvorming zoals echo, waarop niet altijd alle hersenschade gezien wordt. Maar met MRI-onderzoek en met de huidige technieken ontwikkelt het inzicht in de aanleg van macro- en microstructuren van de hersenen zich razendsnel. Het gaat bijvoorbeeld om verbindingen tussen hersengebieden, en om daaraan gerelateerde problemen en gevolgen op de lange termijn.

Scans

Bij volwassenen weten we dat er een relatie is tussen cognitie en de mate waarin verbindingen tussen hersengebieden zijn aangelegd. Ook blijkt dat verbindingen verstoord kunnen zijn bij bepaalde psychiatrische aandoeningen. In het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) bestuderen we de hersenen van te vroeg geboren kinderen met een zwangerschap onder de 28 weken. Ze worden gescand op het moment dat het kindje bij een normale zwangerschap dertig weken zou zijn, en rond de uitgerekende datum. Dit valt onder de klinische zorg omdat onze patiënten een hoog risico hebben op hersenschade. We willen een nauwkeurig beeld hebben van hersenschade in relatie tot onze behandeling en consequenties op lange termijn.

Vorm

Uit de scans blijkt dat enorme macrostructuren van de hersenen zich in deze tien weken snel ontwikkelen. De vorm van de hersenen verandert snel van glad naar een brein met vele hersenschorswindingen. Rond de uitgerekende datum heeft het al vrijwel dezelfde vorm als een volwassen brein. Verder neemt het volume in deze periode van tien weken ongeveer drie keer toe, terwijl de groei ná de uitgerekende datum halveert in het eerste jaar, en tot de leeftijd van vijf jaar nog geen tiende van de snelheid in de eerste periode groeit. Deze enorm snelle ontwikkeling in het laatste deel van de zwangerschap is ontzettend kwetsbaar.

Het verrassende van ons onderzoek is dat tijdens de ontwikkeling van een baby in vergelijking met volwassenen geen nieuwe grote verbindingen tussen hersengebieden lijken te worden aangelegd. Bij baby’s, zelfs bij te vroeg geboren baby’s, is het ‘wegennet’ in de hersenen vrijwel vergelijkbaar met volwassenen. De indeling van de verbindingen lijkt vooral vroeg in de baarmoeder bepaald te worden. Dat is dus een kritieke periode voor de ontwikkeling van de vele verbindingen in de hersenen. Verder is in deze studie ook de ontwikkeling van babyhersenen tussen de eerste meting bij dertig weken en de tweede meting bij veertig weken vergeleken. In die periode blijken verbindingen tussen hersengebieden verstevigd te zijn en wordt het connectoom efficiënter. Het is bijvoorbeeld beter in staat om informatie van verschillende zintuigen te
integreren.

Tijdens de ontwikkeling van baby tot volwassene worden in de hersenen geen nieuwe grote verbindingen tussen hersengebieden aangelegd.

Zorg

Met de kennis over (verstoring van) de ontwikkeling van de hersenen kunnen we de risicofactoren beter beoordelen en de zorg voor deze kwetsbare kinderen verbeteren. Misschien kunnen we ook gerichtere adviezen geven aan zwangere vrouwen, over voeding en het wel of niet gebruiken van bepaalde medicatie, en zo een betere ontwikkeling van de hersenen bevorderen. Voor te vroeg geboren baby’s zijn interventies vaak niet op korte termijn zichtbaar, maar pas later bij neuropsychologisch onderzoek. Met het ontwikkelen van technieken die verstoorde cognitie of andere problemen kunnen voorspellen, zijn we in staat om sneller strategieën te ontwikkelen voor het beschermen van hersenen in plaats van te moeten wachten op langetermijnresultaten.

Een belangrijke vervolgstap is dat we de kinderen graag opnieuw onderzoeken als ze ouder zijn, rond de leeftijd van acht tot tien jaar. Zo hopen we een verband te kunnen leggen tussen te vroeg geboren kinderen met een verstoorde ontwikkeling van het connectoom en latere schoolprestaties. Inzicht in het connectoom kan wellicht ook helpen bepaalde hersenziekten te begrijpen waarbij verbindingen verkeerd aangelegd zijn.

Ons onderzoek helpt om de hersenontwikkeling gedetailleerder in kaart te brengen en om voorspellingen te doen over de ontwikkelingsproblemen bij deze kwetsbare groep kinderen. We hopen dat we steeds beter risicofactoren kunnen def niëren en daarop in te spelen door de zorg te verbeteren. De verbetering van hersenontwikkeling bij deze hoogrisicogroep, mogelijk zelfs al tijdens de zwangerschap, zal op de lange termijn een enorme winst opleveren voor het kind, de ouders en de maatschappij omdat ze nog zo aan het begin van hun leven staan.

Manon Benders, afdeling neonatologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht en
Martijn van de Heuvel, psychiatrie, Rudolf Magnus instituut, UMC Utrecht

De meningen en ervaringen van patiënten zijn belangrijk voor kwaliteitsverbetering in de zorg. Dat vinden patiëntenorganisaties en patiëntenfederatie NPCF. Samen willen ze de participatie van patiënten vergroten en verbeteren via KIDZ: Kwaliteit Inzicht en Doelmatigheid in de medisch-specialistische Zorg.

“We vinden het belangrijk dat de stem van patiënten structureel volwaardig wordt meegenomen in de medisch specialistische zorg,” zegt Rinie Lammers, beleidsmedewerker bij NPCF. “Uit onderzoek is gebleken dat de zorg daar beter en patiëntgerichter van wordt. Daarom zijn we begonnen met KIDZ. Het is een programma met onder meer projecten voor kwaliteitsstandaarden, het opstellen van medische richtlijnen en het meewerken aan PROMS, vragenlijsten die inzicht geven in het medische effect van een behandeling zoals de patiënt die ervaart. We maken hulpmiddelen waarmee patiëntenorganisaties hun inbreng in die processen kunnen vergroten en professionaliseren. Dat doen we in nauwe samenwerking met de Federatie Medisch Specialisten en Zorgverzekeraars Nederland.”

Ervaringen

Er zijn veel patiëntenorganisaties in Nederland. Lammers: “Sommige zijn groot en ervaren, andere zijn klein en hebben minder medewerkers. In de KIDZ-hulpmiddelen zijn de kennis en ervaringen van patiëntenorganisaties verwerkt, zodat anderen daar gebruik van kunnen maken. Er staat in hoe je een representatieve achterbanraadpleging houdt, hoe je de wensen van de achterban verwoordt, en hoe je bijvoorbeeld in een werkgroep voor een medische richtlijn goede afspraken maakt over patiënteninformatie. Maar er staat ook in welke status je als patiëntenorganisatie hebt in een werkgroep, wat je rol is en op welke momenten je wat kunt doen.”

Vragenlijsten

Eén van de projecten binnen KIDZ gaat over PROMS, vragenlijsten die patiënten voor en na afloop van een medische behandeling invullen. Ze meten het door de patiënt ervaren resultaat van de behandeling, bijvoorbeeld pijn. Lammers: “Zo’n vragenlijst wordt vaak door een wetenschapper gemaakt, en het patiëntenperspectief blijft soms onderbelicht. Vooral als het gaat om zaken zoals pijn, die je niet met apparaten kunt meten. Daarom hebben we voor patiëntenorganisaties op een rijtje gezet hoe PROMS ontwikkeld worden, hoe je tot een goede PROM komt en hoe je daar zelf aan kunt bijdragen.”

Samen beslissen

Een ander onderwerp binnen KIDZ is samen beslissen. Lammers: “Daarmee bedoelen we dat patiënten samen met hun zorgverlener beslissen over de verstandigste behandeling, gezien hun wensen en situatie. Een voorbeeld daarvan is de campagne Drie goede vragen. Die wordt nu getest in het Nijmeegse Radboud UMC. In de loop van 2015 wordt de campagne landelijk uitgerold.”

Transparantie

“Transparantie is ook een belangrijk thema binnen KIDZ,” zegt Lammers. “Het Zorginstituut heeft een lijst met indicatoren die elk jaar aan de ziekenhuizen worden voorgelegd. De resultaten kunnen gepubliceerd worden op zorgkaartnederland.nl. Voor bijvoorbeeld constitutioneel eczeem hebben we al vergelijkingshulpen uitgewerkt. Alle vergelijkingshulpen die nu op de zorgkaart staan worden dit jaar nog geactualiseerd. Daarnaast worden nieuwe vergelijkingshulpen gebouwd in overleg met patiëntenorganisaties.”

Heleen Schoone

 

Meer informatie over het project via: NCPF.

Buidelen is goed voor premature baby’s. Daarom is het op de couveuseafdeling vaak een vast onderdeel van de zorg. Meestal gebeurt het alleen in korte periodes, verspreid over de dag. Maar het kan ook 24 uur per dag en zeven dagen per week. Bijvoorbeeld in Zweden is daar al veel ervaring mee. De couveuseafdeling van het Jeroen Bosch Ziekenhuis gaat continu buidelen stimuleren.

Buidelen is ontstaan in 1970 in Colombia omdat er te weinig couveuses waren. Moeders hielden het kindje onder hun kleren op de blote huid. Uiteindelijk bleken de kinderen die bij de moeders lagen sneller volledig borstvoeding te drinken en vaak eerder met ontslag te kunnen dan couveusekinderen. Sindsdien zijn ook andere ziekenhuizen overgegaan op buidelen. Ook op de couveuseafdeling van het Jeroen Bosch Ziekenhuis was buidelen al een belangrijk onderdeel van de zorg. Op initiatief van verpleegkundige Rianne van Tetering is het buidelen verlengd naar langere periodes, vaker op een dag en op speciale momenten. Bijvoorbeeld tijdens een vervelende handeling zoals een prik of direct na de geboorte.

Effect

Van Tetering heeft in 2014 de opleiding Post IC Neonatologie Verpleegkundige (NEO) afgerond. Haar eindproject ging over continu buidelen. Van Tetering: ”Uit onderzoek naar het verschil tussen wel- en niet-gebuidelde zuigelingen blijkt dat buidelen effect heeft. Er kan nog geen studie gedaan worden naar het verschil tussen de huidige manier van buidelen en continu buidelen. Daarvoor komt continu buidelen nog te weinig voor.”

Verpleegkundigen en pedagogisch medewerkers van de couveuseafdeling waren voor het project al gewend om ouders te stimuleren en ondersteunen bij het buidelen. Van Tetering: ”Ik heb ouders en collega’s geïnterviewd over hun ervaringen. De uitkomsten waren positief. Ouders leren hun kindje snel kennen en voelen of merken wanneer het onrustig is of honger krijgt. De verpleegkundigen hadden wel praktische vragen over continu buidelen, bijvoorbeeld over de observatie van de zuigeling als deze steeds bij de ouders ligt. Zij hebben de zuigeling minder vaak ‘in hun handen’. Dit is een omschakeling voor de verpleegkundige.” Van Tetering heeft veel plezier aan het onderzoek beleefd. ”Het is fjjn om te merken dat een aantal van mijn aanbevelingen direct uitgevoerd wordt. Hiermee maken we de zorg in het Jeroen Bosch Ziekenhuis nog beter.”

Aanbevelingen continu buidelen

Het resultaat van het onderzoek is een reeks aanbevelingen voor continu buidelen. Ze zijn gebaseerd op de Zweedse richtlijnen en op onderzoek van dr. Kerstin Nyqvist van het Uppsala Universiteitsziekenhuis.

Transport in ‘kangaroestijl’

De baby wordt eerst op de verloskamer bij de moeder stabiel gemaakt en als dat nodig is aangesloten op apparatuur. De baby wordt bij de partner op de borst gelegd en met alle apparatuur eromheen alvast naar de couveuseafdeling vervoerd. De moeder wordt naar de couveuseafdeling gebracht als zij een ‘gezonde kraamvrouw’ is.

Buidelvest

Er zijn genoeg buidelvesten beschikbaar voor ouders die in de suites liggen. Ouders krijgen hierover uitleg van de verpleegkundige of pedagogisch medewerker en worden gemotiveerd het vest te gebruiken.

ECG-elektrodes

Plak ECG-elektrodes op de rug van de zuigeling. Dit is fijner tijdens het buidelen. Door de warmte verschuiven ze niet meer en krijg je geen storing op de monitor. Het is praktischer voor het maken van een echo Cor, ook wanneer een zuigeling op de buik in de couveuse ligt.

Voorlichting

Voorlichting is belangrijk om het buidelen te implementeren. Neem buidelen op als vast onderwerp bij de rondleiding van ouders die mogelijk op de couveuseafdeling worden opgenomen.

Werkwijze

• Laat ouders direct buidelen na de overname of opname op de couveuseafdeling.
• Verpleegkundige en lactatiekundige promoten het buidelen en gelijktijdig kolven. Ze maken gebruik van het buidelvest zodat de zuigeling ‘stabiel’ ligt.
• Verpleegkundige en pedagogisch medewerker promoten bij ouders het buidelen tijdens vervelende verpleegtechnische handelingen zoals bloedprikken, infuus prikken, uitzuigen, inbrengen van een sonde of het ondersteunen van de ademhaling met CPAP.
• Verpleegkundige en pedagogisch medewerker ondersteunen de medewerkers van het lab als de zuigeling buidelt tijdens een bloedafname.

Waar is continu buidelen goed voor?

• Sterkere hechting ouders en kind.
• Beter reguleren hartslag en ademhaling.
• Minder apneus en te lage hartslag.
• Betere regulering van de temperatuur.
• Meer tijd om in een diepere slaap te komen en dus meer hersteltijd en meer energie.
• Betere borstvoeding, inclusief het langeretermijneffect.
• Snellere groei en eerder met ontslag.
• De baby is alerter en huilt minder op de leeftijd van zes maanden.
• Minder risico op ziekenhuisinfecties doordat de zuigeling tijdens huid-op-huidcontact gekoloniseerd wordt met bacteriën van de ouders.
• Betere hersenontwikkeling en minder gedrags- en leerproblemen doordat de baby minder pijn en stress heeft en na de geboorte minder wordt gescheiden van de moeder.

Rianne van Tetering,
verpleegkundige afdeling
neonatologie Jeroen Bosch Ziekenhuis

Veel Nederlandse baby’s krijgen maar weinig borstvoeding. 80% van de moeders begint er wel mee, maar daarvan stopt een kwart binnen één of twee weken. Na een maand is 43% gestopt. Niet meer dan 39% van de moeders geeft de baby een half jaar alleen de borst, hoewel dat goed is voor de gezondheid van het kind. Toch is dat laatste cijfer goed nieuws, want het is een verdubbeling ten opzichte van 2010. Dat blijkt uit de Peiling Melkvoeding 2015 van TNO.

• TNO heeft de Peiling Melkvoeding 2015 gepresenteerd.
• Stichting Babyvoeding heeft de Internationale Gedragscode voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk vertaald in het Nederlands.
• Het RIVM heeft een update gepubliceerd van de literatuurstudie ‘Health effects of breastfeeding’.

Voor deze zevende Peiling Melkvoeding werden vragenlijsten geanalyseerd van 1.740 moeders uit het hele land, met een baby tot en met zes maanden oud. De peiling wijkt iets af van de vorige keren, vertelt onderzoeker Caren Lanting: “In de vorige peilingen zagen we dat de meeste moeders stopten in de eerste maand, maar we wisten niet precies op welk moment. Nu zien we voor het eerst dat ze al stoppen in de eerste en tweede week na de bevalling. Als reden wordt meestal ‘te weinig melk’ genoemd. Dat is bijzonder omdat daar maar af en toe een fysiologische verklaring voor is. Net als in eerdere peilingen wordt ook pijn tijdens de voeding als reden genoemd.”

Meerjarige trends

Verder is de opzet van het onderzoek niet veranderd. Lanting: “We kunnen dus duidelijk meerjarige trends zien. Het percentage vrouwen dat start met borstvoeding is hetzelfde als in 2001, en ook het verschil tussen hoog- en laagopgeleide vrouwen blijft ongeveer gelijk. Van de hoogopgeleiden begint 90% met borstvoeding, tegen 69% van de laagopgeleiden. In de maanden erna volgen ze dezelfde lijn omlaag. Onder beide groepen is het aantal zuigelingen dat zes maanden alleen borstvoeding krijgt verdubbeld.” Als redenen om borstvoeding te geven noemen hoogopgeleide moeders meestal dat het gezond is, terwijl laagopgeleiden het contact met de baby als belangrijkste reden geven.

BFHI-certificaat

In de peiling is geen duidelijk verschil te zien tussen vrouwen die een verloskundige bezochten met het certificaat ‘Baby Friendly Hospital Initiative’ (BFHI) van Wereldgezondheidsorganisatie WHO en verloskundigen zonder dat certificaat. Met het certificaat kunnen gezondheidsorganisaties aangeven dat ze borstvoeding ondersteunen. In 2003 en 2007 zagen de onderzoekers wel een verschil.

Cultuur gezond leven

Lactatiekundige Annet Mulder verklaart de stijging van het aantal borstgevoede kinderen onder meer uit het feit dat steeds meer ziekenhuizen lactatiekundigen inhuren. Ze signaleert ook “de cultuurontwikkeling dat het goed is om borstvoeding te geven. Dat komt denk ik doordat er meer kennis is over de hoge kwaliteit van moedermelk en door de aandacht voor gezonde voeding en sport. Dat nog steeds zoveel moeders stoppen in de eerste twee weken ligt deels aan de begeleiding door professionals. Verpleegkundigen hebben steeds minder tijd voor moeder en kind. Pijnlijke tepels hebben meestal te maken met verkeerd aanleggen, daar kunnen vrouwen goed bij geholpen worden.”

Sociale druk

Soms wordt er ook wel heel gemakkelijk gestopt, zegt Mulder. “Ik denk dat vrouwen een grote druk voelen om borstvoeding te geven. Dan gebruiken ze pijnlijke tepels als excuus om te stoppen. De verklaring is denk ik dat je borstvoeding gemakkelijk kunt inruilen voor flesvoeding, en de invloed van reclame door voedingsfabrikanten.”

Scholing kinderartsen

Kinderartsen zijn volgens Mulder niet altijd gemotiveerd om borstvoeding te stimuleren. “Terwijl het zeker bij zieke zuigelingen en prematuren heel belangrijk is om kleine beetjes borstvoeding te geven. Er is te weinig informatie over voeding in de opleiding. Vervolgens krijgen artsen wel scholing door kunstvoedingsfabrikanten, en daar worden ze door beïnvloed.”

WHO-code vertaald

De WHO heeft sinds 1981 een Internationale Gedragscode voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk die ook door Nederland is geratificeerd. De code is opgesteld door de lidstaten, in samenwerking met onder meer fabrikanten van babyvoeding. De code legt de marketing aan banden van alle vervangingsmiddelen voor moedermelk: zuigelingenvoeding, opvolgmelk, spenen en flessen.

Er mag bijvoorbeeld geen reclame worden gemaakt voor kunstmatige zuigelingenvoeding en er mogen geen monsters, hulpmiddelen of kortingsbonnen worden uitgedeeld. De Engelse versie van de gedragscode, inclusief alle latere aanvullingen, is in 2014 in het Nederlands vertaald door vrijwilligers van de stichting Babyvoeding.

Borstvoeding beschermen

Waarom was het nodig om de WHO-code te vertalen? Anke Tijtsma, voorzitter van de stichting Babyvoeding: “De WHO-code is bedoeld om borstvoeding te beschermen, maar dan moeten fabrikanten en medewerkers in de gezondheidszorg zich er wel aan houden. De code wordt nu vaak overtreden omdat mensen niet alle ins en outs kennen.

Unicef heeft ons geld gegeven voor een vertaling, zodat de ontoegankelijkheid van de tekst geen reden meer is om er geen kennis van te nemen. Het is een volledige, door de WHO goedgekeurde vertaling.”

Schendingen WHO-code

Stichting Babyvoeding komt in actie bij overtredingen van de WHO-code en de minder strenge Nederlandse Warenwetregeling Zuigelingenvoeding. De stichting signaleert zelf overtredingen maar heeft ook een formulier waarmee zorgverleners en consumenten overtredingen kunnen melden. De stichting onderzoekt de meldingen en geeft ze door aan de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Tijtsma: “In Nederland valt het aantal overtredingen van de wet mee, want fabrikanten kennen de wet heel goed. De WHO-code wordt wel vaak overtreden, op punten die niet in de Warenwet zijn opgenomen.” Ook wordt de wet volgens Tijtsma regelmatig onopzettelijk overtreden door zorgverleners of bedrijven. “Bijvoorbeeld afprijzen van babymelk door een supermarktketen, dat mag niet. Of het sponsoren van scholing voor kinderartsen, dat mag ook niet. Reclame maken door posters op te hangen, proefmonsters weg te geven of met artikelen in vakbladen is ook verboden.”

Invloed marketing

De vrijwilligers van stichting Borstvoeding geven voorlichting aan zorgverleners over de inhoud van de WHO-code. Ze geven geen informatie over zuigelingenvoeding. Tijtsma: “Veel kraamverzorgers geven wel toe dat ze worden beïnvloed door bijvoorbeeld Nutricia of Nestlé. En er zijn ook nog genoeg zorgverleners die het prima vinden als baby’s vanaf dag één flesvoeding krijgen.” Ze roept kinderartsen op om zich niet ongemerkt door fabrikanten te laten gebruiken. “Het is belangrijk dat kinderartsen borstvoeding promoten, juist omdat er geen budget is om reclame voor borstvoeding te maken. Goede flesvoeding is ook belangrijk, maar het promoten van kunstmatige zuigelingenvoeding gaat altijd ten koste van borstvoeding.”

Overheid laat het afweten

Tijtsma vindt dat ook de overheid een grotere rol zou moeten spelen in het stimuleren van borstvoeding. “De overheid heeft hier te weinig oog voor, ook minister Schippers laat zich er niet op aanspreken. Ze trekt er veel te weinig geld voor uit.” Dat toch steeds meer moeders hun baby een half jaar uitsluitend borstvoeding geven, is volgens haar dan ook niet aan overheidsbeleid te danken maar aan lactatiekundigen in ziekenhuizen en organisaties die borstvoeding stimuleren.

Literatuurstudie borstvoeding

Wie geïnteresseerd in recente inzichten over borstvoeding, kan de herziene literatuurstudie Health effects of breastfeeding van het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) raadplegen. De studie werd ook al gedaan in 2005 en 2007, en is nu aangevuld met Engels en Nederlands onderzoek uit de periode juli 2006-juni 2014. Volgens het RIVM komt een groot deel van de gerapporteerde gezondheidseffecten overeen met de resultaten uit de vorige rapporten “al is de sterkte van het bewijs soms net anders,” zoals het in de samenvatting staat. “Nieuw is dat moeders die borstvoeding hebben gegeven, waarschijnlijk minder vaak een hoge bloeddruk hebben. Het eerder beschreven beschermende effect van borstvoeding op eczeem bij kinderen is nu minder duidelijk.”

Alle reden dus voor iedereen in de gezondheidszorg om moeders te stimuleren borstvoeding te geven, en ze er zonder marketingbudget toch van te overtuigen dat borstvoeding normaal en gezond is. In het belang van het kind.

Heleen Schoone

Meer informatie:

• Richtlijn Zorg voor Borstvoeding
• Internationale Gedragscode voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk
• Health effects of breastfeeding
• Weegpunten voor het omgaan met sponsoring – opgesteld door de Landelijke Borstvoedingsraad
• Kraam Smiley – Stichting Kind en Ziekenhuis
• Kangoeroe Neo keurmerk – Vereniging van Ouders van Couveusekinderen