Vijf tips voor het informeren van kinderen over deelname aan onderzoek

Informatie voor kinderen die gevraagd worden voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek laat te wensen over. De teksten zijn lang, weinig aansprekend en zelfs voor volwassenen moeilijk te lezen. Dat blijkt uit het onderzoeksproject Targeted Informed Consent – Empowering minors in medical-scientific research van Ronella Grootens. Samen met kinderen ontwikkelde ze een stripboek met nieuwe, begrijpelijke informatie.

In veel ziekenhuizen worden kinderen en ouders geïnformeerd met patiënteninformatieformulieren (PIF’s) over medisch-wetenschappelijk onderzoek. Het gemiddelde niveau van de formulieren ligt aanzienlijk hoger dan het gemiddelde leesniveau van kinderen tussen de twaalf en zestien jaar. Meestal is de tekst zelfs moeilijker dan Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) aanraadt voor volwassenen. Bovendien bevat bijna geen enkel formulier plaatjes. Dat blijkt uit het onderzoek van Ronella Grootens. Ze vindt dit een gemiste kans, want het combineren van tekst met visuele ondersteuning zorgt voor een beter begrip, zeker bij complexe informatie. Het gebruik van plaatjes verbetert de leesbaarheid van de tekst.

Grootens onderzocht de rol die kinderen moeten, kunnen en willen spelen in het beslisproces over onderzoeksdeelname. Ze analyseerde 22 PIF’s van twee grote academische centra op leesbaarheid, lengte en visuele ondersteuning. De onderzochte formulieren waren gemiddeld vijf pagina’s lang en meer dan tachtig procent telde zelfs meer dan duizend woorden, wat de kans aanzienlijk verkleint dat ze daadwerkelijk gelezen worden. Niet verwonderlijk dus dat nogal wat kinderen en ouders zeggen dat ze de PIF’s ongelezen bij het oud papier gooien of op de poststapel laten liggen. Een serieus probleem, want zonder duidelijke informatie is het geen informed consent meer en is het de vraag of kinderen weten waarop ze hun beslissing over deelname moeten baseren.

Om dit probleem aan te pakken, heeft Grootens nieuwe informatie ontwikkeld. Het resultaat is het stripboek ‘Anne en het wetenschappelijk onderzoek naar de groeneneuzengriep’: een verhaal over het meisje Anne dat ineens ziek is en een groene neus heeft. De dokter vraagt haar om mee te doen aan een onderzoek om meer over deze vreemde ziekte te leren. In elk hoofdstuk legt de dokter een aspect van het onderzoek uit. Zo behandelt de strip concepten als ‘wat is wetenschappelijk onderzoek’, ‘toestemming geven’ en ‘bijwerkingen’, maar ook de vraag waarom we onderzoek doen met kinderen komt aan bod.

Het gebruik van plaatjes verbetert

de leesbaarheid van de tekst.

Meer dan tweehonderd kinderen van acht tot zeventien jaar hebben bijgedragen aan het ontwikkelproces. Door middel van vragenlijsten, interviews en focusgroepen leverden zij input en feedback voor elke volgende ontwikkelstap van het materiaal. Ook werd het begrip van de kinderen getest, door ze in interviews bepaalde zaken uit de strip te laten uitleggen. De strip is op dit moment al in gebruik bij meerdere ziekenhuizen en onderzoeken, en er wordt door een aantal MedischEthische Toetsingscommissies naar verwezen als informatiemateriaal voor minderjarigen.

Tips

Een volgende stap is het ontwikkelen van een bijpassend studiespecifiek formulier dat onderzoekers zelf kunnen invullen om kinderen te informeren over de inhoud van hun onderzoek. Totdat die er is, moeten onderzoekers zelf nog hun studiespecifieke PIF formuleren. Daarom volgen hier vijf tips.

Tip 1: Denk aan de doelgroep

Aansluiten op belevingswereld? “Je merkt wel echt dat het door een volwassene is geschreven.”

Het lijkt zo logisch: natuurlijk denken we eraan dat we voor kinderen schrijven. Maar als volwassenen zijn we ons niet altijd bewust wat nou precies het leesniveau en de belevingswereld van een kind zijn. Daardoor sluit de informatie vaak (onbedoeld) niet goed aan. Om die kloof tussen onderzoekers en kinderen te overbruggen, is het van belang om voor het schrijven na te denken over de beoogde doelgroep: wat is het verwachte lees- en begripsniveau, wat is hun interesse, wat hebben zij nodig bij het maken van een keuze? Zo blijkt bijvoorbeeld dat kinderen vooral graag willen weten wat er gaat gebeuren in het onderzoek, maar ook of ze ergens pijn of last van zullen krijgen. Deze vragen worden niet altijd beantwoord met de onderzoeksinformatie. De meest effectieve manier om PIF’s goed te laten aansluiten, is om de doelgroep te betrekken bij het maken ervan. Een eenvoudige methode is om de informatie te laten lezen door een paar kinderen in de leeftijd van de doelgroep. Zo filter je meteen de meest onbegrijpelijke zaken eruit en zie je of de informatie aankomt.

Tip 2: Schrijf begrijpelijke en leesbare tekst

Moeilijke woorden in een tekst? “Ik sla gewoon drie bladzijden over.”

Alweer een tip die lijkt op een open deur, maar die in de praktijk toch vaak moeilijk uit te voeren is. Uiteraard bedoelen we begrijpelijk te schrijven, maar dat is nog niet zo eenvoudig. Onderzoekers en artsen zijn namelijk getrainde lezers: elke dag lezen zij veel en complexe tekst.

Maar de gemiddelde mens leest een stuk minder en bovendien zijn kinderen deze vaardigheid nog aan het ontwikkelen. En daar zit vaak de aard van het probleem van onbegrijpelijke teksten: “People with the highest skills prepare written information for families, many of which have simple or minimum levels of literacy competency.1”

Alleen al het bewustzijn van dit verschil kan helpen om begrijpelijker te schrijven. Daarnaast kan het helpen om de leesbaarheid van de tekst te controleren met behulp van leesbaarheidsinstrumenten op websites zoals de Readability Test Tool op www.webpagefx.com. Je kunt teksten onder meer testen met Flesch Reading Ease (FRE) en Flesch-Kincaid Grade Level (FKGL). De FRE geeft een uitkomst tussen 0 en 100, waarbij 0 onleesbaar is, en 100 zeer eenvoudig te lezen. De CCMO raadt aan voor volwassenen een niveau van 65 en hoger te hanteren, dus voor kinderen mag het zeker rond de 80 liggen. DE FKGL geeft een indicatie hoeveel jaren leeservaring vereist is om de tekst te kunnen lezen. Ervan uitgaande dat kinderen rond hun zesde jaar beginnen met lezen, zou de FKGL-score voor een PIF dus rond de 6-8 moeten liggen. Uiteraard zeggen deze testen niet alles. Zo is het woord ‘gen’ heel kort, maar niet voor iedereen begrijpelijk. De testen zijn dus vooral bedoeld als handvat om een indruk te krijgen of de lezer makkelijk door de tekst kan gaan.

Tip 3: Verwijder onnodige tekst

Ook hier speelt weer het spanningsveld tussen onderzoeker en kind: wat onderzoekers of medici belangrijk vinden, kan verschillen van wat de lezer nodig vindt om te lezen. Belangrijk daarbij is dat teveel informatie en te lange tekst ertoe kan leiden dat kinderen tijdens het lezen overweldigd raken of niet eens beginnen met lezen. “Als het saai is begin ik het gewoon maar te lezen maar dan denk ik er niet echt bij na” en “Dan ben je na dertig seconden alweer vergeten wat er staat.” Het is dus doeltreffender om te selecteren welke informatie echt van belang is voor in een PIF en welke zaken eventueel in een gesprek uitgelegd kunnen worden aan kinderen die extra nieuwsgierig zijn. Als je kiest welke informatie je wilt communiceren, is de kans groter dat die ook echt aankomt.

Tip 4: Breng structuur aan in de tekst

Het structureren van informatie maakt het lezen ervan een stuk gemakkelijker. Kopjes in de tekst gebruiken we allemaal, maar ook bullet points, kaders of symbolen kunnen
de tekst overzichtelijker maken. Een bijkomend voordeel is dat ze de tekst vaak ook nog eens korter maken. Zo kan het bijvoorbeeld enorm helpen om een tabel te maken waarin
overzichtelijk staat welke handeling op welke behandeldag gebeurt. Zo heeft de lezer in één oogopslag een indruk van de procedure en belasting van het onderzoek, zonder daar
meerdere pagina’s herhalende tekst voor te moeten lezen. “Dan lijkt het ook dat het allemaal verschillende blokjes zijn, en dan denk je dat is klein dus wil je het eerder lezen.”

Tip 5: Eén plaatje zegt meer…

Een gemiste kans in veel medische informatie is het schaarse gebruik van visuele ondersteuning. Volgens de multimediatheorie van Mayer, een goed onderzochte
communicatietheorie, communiceren we met twee ‘kanalen’: een tekstueel-verbaal kanaal en een visueelbeeld kanaal. Elk kanaal heeft een beperkte capaciteit om informatie te verwerken. Komt er meer informatie binnen, dan ontstaat overbelasting die kan leiden tot
verminderd begrip. Zeker bij complexe informatie bestaat een grote kans op overbelasting. De oplossing is om beide communicatiekanalen aan te spreken, zodat er meer informatie tegelijk verwerkt kan worden. Oftewel: het gebruik van visuele ondersteuning bij de tekst kan leiden tot beter begrip. Dit bleek tijdens het onderzoek ook in de focusgroepen met kinderen: verschillende informatieboeken die zij graag lazen, waren geschreven op een volwassen leesniveau maar geïllustreerd met plaatjes, en daarmee volgens de kinderen goed te begrijpen. Een simpele test met een geïllustreerde versie van een
onbegrijpelijk formulier bevestigde dat kinderen de tekst ineens een stuk beter begrepen: “Met plaatjes weet je al gelijk waar het over gaat” en “Nu bedenk ik me ineens dat ik best wel meer wil weten over DNA enzo, het lijkt me best wel interessant.” Maar niet elk plaatje is een verbetering. Puur decoratieve plaatjes, bijvoorbeeld van een gezellige
teddybeer, voegen weinig toe voor het begrip: “Die plaatjes die hebben niks met de tekst te maken!” Een foto van een MRI-scanner of ander behandelapparaat juist weer wel. En
belangrijk is het om onderschriften toe te voegen die de illustratie of de link met de tekst toelichten: “Want alleen een plaatje is… kijk, als dit er niet staat… dan weet je nog
steeds niet echt wat het is. Je moet het wel uitleggen.” En “Daar zie je de plaatjes en dan zie je de tekst en dan heb je zin om het te lezen” of “Dan wil je er graag meer over
weten.” Bovendien maken plaatjes de tekst ook aantrekkelijk om te lezen, de eerste benodigde stap op weg naar begrip. Zodat die formulieren eindelijk eens echt het doel dient om kinderen te informeren en te ondersteunen bij hun keuze over onderzoeksdeelname, in plaats van een enkeltje richting de oud papierbak.

Dr. Ronella Grootens, Ambtelijk Secretaris van de Commissie Medische Ethiek van het LUMC te Leiden / Onderzoeker Targeted Informed Consent, p.grootens@lumc.nl.

© illustraties: Irene Cécile www.irenececile.com.

Meer informatie over het project, of het aanvragen van de strip (tegen verzendkosten): info@kindenziekenhuis.nl.

Nieuw protocol Wilhelmina Kinderziekenhuis

Na bestudering van de internationale literatuur en overleg met de kinderanesthesiologen, kinderarts en kinderverpleegkundigen, zijn per 1 maart 2016 nieuwe nuchtertijden in het Wilhelmina Kinderziekenhuis geïntroduceerd: kinderen voor een geplande ingreep onder anesthesie of sedatie mogen helder vloeibaar drinken totdat ze opgeroepen worden voor de operatiekamers. De hoeveelheid vloeistof die het kind mag drinken is afhankelijk van het lichaamsgewicht. Een kind mag tien milliliter per kilo lichaamsgewicht drinken per uur, maximaal honderd milliliter per uur (halve beker). Heldere vloeistoffen zijn: (suiker)water, thee (met suiker of zoetstof) zonder melk, aanmaaklimonade, frisdrank zonder koolzuur. De nuchtertijden voor vast voedsel, zes uur voor kinderen vanaf de leeftijd van zes maanden, zijn niet gewijzigd.

In het Uppsala Universiteit ziekenhuis in Zweden is ruim tien jaar geleden een meer liberaal vastenregiem ingevoerd: kinderen die voor een geplande ingreep onder anesthesie gepland staan, mogen helder vocht drinken tot op het moment dat ze opgeroepen worden voor de operatiekamers. Recent onderzoek uit deze kliniek toonde aan dat deze kortere vastenperiode niet heeft geleid tot meer gevallen waarin er vaste of vloeibare stoffn in de longen komen.

Context

Vasten voor de operatie, nuchteren, is de belangrijkste strategie om te voorkomen dat er vaste of vloeibare stoffen in de longen komen tijdens geplande ingrepen onder anesthesie. Tijdens de algehele anesthesie nemen de (slik)reflexen af. Als een patiënt ‘niet nuchter’ is kunnen voedsel of vloeistoffen door verslikking in de luchtwegen en uiteindelijk in de longen terechtkomen. Het longweefsel kan hierdoor ontstoken raken. Dat is een acute levensbedreigende situatie waarbij de volgende
symptomen kunnen optreden: een laag zuurstofgehalte, sneller ademhalen, hoesten en piepen. Consequenties kunnen zijn: (verlengde) ziekenhuisopname, uitstel van de ingreep, longspoeling, inbrengen van een beademingsbuis en beademing op een Intensive Care.

In de toekomst kan dit liberale nuchterbeleid wellicht uitgerold worden over de Nederlandse ziekenhuizen.

Huidige internationale richtlijnen bevelen een vastenperiode van twee uur aan voor heldere vloeistoffen. In de praktijk worden deze twee uur vasten vaak overschreden door miscommunicatie, organisatorische problemen (uitstel ingreep door verkeerd inschatten van de duur van voorgaande ingrepen) of omdat het kind ’s nachts niet wakker gemaakt wordt om te drinken als de ingreep vroeg in de morgen gepland staat. Langdurig vasten kan leiden tot honger, dorst en onrust bij het kind en ongerustheid van de ouders. Dit tezamen kan leiden tot minder medewerking van het kind bij de anesthesie. In extreme situaties kan het langdurig nuchter houden leiden tot uitdroging en een te laag gehalte aan bloedsuiker waarvoor dan via een infuus vocht en glucose moeten worden toegediend.

Uitzonderingen

In het Wilhelmina Kinderziekenhuis gelden de nieuwe nuchtertijden voor kinderen die een geplande ingreep onder anesthesie of sedatie ondergaan. Uitzonderingen zijn kinderen die voor een spoedingreep komen, kinderen met een darmobstructie of een acute buikaandoening en kinderen met een verlaagd bewustzijn, waarbij de slikreflexen mogelijk niet intact zijn, en kinderen met achalasie van de slokdarm.

Tevreden

Ouders, die op de preoperatieve screeningspoli uitleg krijgen over de nieuwe nuchtertijden, reageren opgelucht als zij horen dat hun kind mag drinken tot kort voor de ingreep. Verpleegkundigen en artsen zijn tevreden over het nieuwe protocol in het WKZ. Het aantal telefoontjes naar de operatiekamers met de vraag wanneer de patiënt aan de beurt is en of er nog wat gedronken mag worden, is afgenomen. Een infuus, om uitdroging of een laag bloedsuikergehalte te bestrijden, is bij kinderen voor een geplande ingreep niet meer noodzakelijk. De registratie van complicaties in de automatische anesthesieverslagen laat zien dat sinds de introductie van het nieuwe protocol, het aantal gevallen van vocht of andere stoffen in de longen niet is toegenomen.

In de toekomst kan dit liberale nuchterbeleid wellicht uitgerold worden over de Nederlandse ziekenhuizen. De Sectie Kinderanesthesiologie, onderdeel van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, heeft dit op de agenda gezet.

Hannie Megens, anesthesioloog Wilhelmina Kinderziekenhuis – Universitair Medisch Centrum Utrecht

Studenten van de Technische Universiteit Eindhoven hebben een babydekentje ontwikkeld dat de lichaamswarmte, geur en hartslag van vader of moeder vastlegt: de Hugsy. Te vroeg geboren kinderen zouden in het dekentje ontspannen en zich daardoor beter ontwikkelen. Hugsy wordt nog getest en komt waarschijnlijk rond 2019 op de markt. De eerste resultaten lijken veelbelovend.

Te vroeg geboren kinderen ervaren veel pijn en stress. Ze komen tot rust door buidelen: huid- op huidcontact met een ouder. Het heeft een positief effect op hun ademhaling, hartslag, hersenontwikkeling, gewicht en slaappatroon. De kinderen hechten beter aan hun ouders en kunnen eerder naar huis. In veel ziekenhuizen kunnen ouders buidelen met hun kindje, maar er komt altijd een moment waarop het terug moet in de couveuse. De hartslag, geur en warmte van de ouder vallen weg en het positieve effect van het buidelen wordt ondermijnd. Doel van Hugsy is daarom het verkleinen van de overgang tussen buidelen en couveuse, zodat het kind zich veilig en ontspannen blijft voelen.

Hugsy is een schattig zacht wikkeldekentje met oortjes, gemaakt van katoen en andere natuurlijke vezels. De ouder kan het kindje eronder leggen en de uiteinden onder zijn of haar oksels stoppen. Tijdens het buidelen neemt het dekentje de lichaamswarmte en -geur op van degene die het kindje vasthoudt en wordt via een sensor om een vinger zijn of haar hartslag vastgelegd. Als het kindje teruggaat in de couveuse, blijft het in het dekentje gewikkeld, zodat het geen last meer heeft van temperatuurschommelingen. Ook in de couveuse ligt het in de Hugsy. Het hoort en voelt heel subtiel de hartslag van degene waardoor het net werd vastgehouden, ruikt dezelfde lichaamsgeur en wordt ongeveer op dezelfde manier ondersteund.

Doel van Hugsy is het verkleinen van de overgang tussen buidelen en couveuse

De eerste test met Hugsy is positief verlopen. Het dekentje werd acht dagen uitgeprobeerd bij twintig te vroeg geboren baby’s in Máxima Medisch Centrum (MMC) in Veldhoven. Zowel ouders als verpleegkundigen vonden het zo’n goede ervaring, dat ze er het liefst direct mee wilden doorgaan. Dat kon helaas niet, vertelt Jody van den Tillaart van Hugsy. Het dekentje moet eerst verder ontwikkeld worden om de effecten wetenschappelijk te kunnen aantonen en te voldoen aan de eisen die worden gesteld aan een medisch product. De resultaten van de test worden nog geanalyseerd, maar in oktober 2017 start in elk geval een vervolgtest in MMC en een ander ziekenhuis.

Van den Tillaart: ‘We hebben het dekentje op een paar punten aangepast. De warmteregulatie van het textiel is verbeterd en we hebben overbodige details verwijderd. In de tweede test willen we kinderen de hele ziekenhuisperiode in de Hugsy laten liggen. We onderzoeken of ze sneller aankomen dan kinderen die niet in de Hugsy liggen en of de opnameperiode in het ziekenhuis korter is. Op verzoek van ouders ontwikkelen we ook een dekentje voor thuis. Als te vroeg geboren baby’s naar huis gaan, kunnen ze nog lange tijd prikkelbaar, onrustig en heel gevoelig zijn. We denken dat Hugsy ook thuis negatieve prikkels kan verminderen.’

Meer informatie vind je op Hugsy

Een korte impressie van de Hugsy is ook te zien in dit filmpje

De OK/IC/ziekenhuis slaapzakken voor baby’s zijn ontworpen (en gemaakt) door Rika van der Kaa, anesthesiemedewerker in het WKZ. Het is een slaapzak met drukknopen, handig voor OK medewerkers omdat je de bovenkant los kan maken met 2 losse drukknopen en dan blijft het onderlijfje nog lekker warm. Wil je alleen bij de voetjes zijn dan kan dat door aan de onderkant 1 drukknoopje los te maken.

Maagsondezakje

Omdat we veel meer kinderen zien met een maagsonde is er een maagsondezakje opgemaakt, met een drukknoopje zodat de opgerolde maagsonde er niet uit kan maar je er ook bij kan als het kind slaapt en blijft slapen. Aan de onderkant zit ook een zakje waar je een knuffel of iets in kan doen maar ook functioneel is voor bijvoorbeeld een drain reservoir. Het slangetje van de drain kan van het kind door de ruimte tussen de drukknopen door en de drain kan dan het zakje in. Ouders of zus/broer kunnen ook een kaartje of iets meegeven, en dat in het zakje stoppen. Er zit ook een lus waar je de speen aan vast kan klikken, dan valt ie niet meer op de grond, zoals nu zo vaak gebeurt, maar blijft het netjes aan de slaapzak hangen.

3 maten beschikbaar

Er zijn 3 maten: 0-3 maanden, 3-6 maanden en 6-12 maanden. De laatste 2 hebben ook een maagsondezakje op de achterkant want dan slapen de kinderen ook op hun buik en kan je bij de sonde komen zonder ze te storen als ze slapen. OK WKZ is bezig met hun leverancier van OK jasjes om dit in productie te nemen.

Ook interesse als ziekenhuis? Laat het ons weten!

Het zou mooi zijn als andere ziekenhuizen hier ook belangstelling voor hebben, dan wordt het makkelijker en goedkoper te realiseren! Voor particulieren of andere belangstellenden is deze slaapzak al te bestellen bij de ontwerper/maker: Nani by Rikaa, info@nanibyrikaa.nl, www.nanibyrikaa.nl . Zij werkt met vrolijke prints en de binnenkant is van lekker zachte en warme fleece. Eventueel wensen voor een kleur voor de print van de stof is zeker mogelijk, gewoon even mailen, dan kijkt ze wat er mogelijk is. De kosten zijn 15 euro.

Bregt Camphuijzen
UMC Utrecht
B.Camphuijzen@umcutrecht.nl